余秀峰，吳云霞，伍 莉，徐吉仙，廖 紅 (四川省仁壽縣人民醫(yī)院血透室，四川 仁壽 620500)

扣眼穿刺是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一種穿刺方法，始于上世紀(jì)70年代的波蘭，之后在歐洲及日本得以推崇[1]。美國(guó)腎病基金會(huì)血管通路臨床指南推薦扣眼穿刺為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的首選[2]。扣眼法穿刺要求持續(xù)的一致性穿刺即三同操作(每次穿刺都是同一進(jìn)針點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度)。經(jīng)典的做法是固定1名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺直到扣眼成熟即皮下隧道形成為止，由此帶來了對(duì)護(hù)士人力資源的巨大挑戰(zhàn)。我國(guó)血透室治療任務(wù)繁忙，護(hù)士人力資源不足，制約了該技術(shù)的發(fā)展。我院血透室于2012年1月～12月對(duì)62例內(nèi)瘺血管穿刺患者進(jìn)行了扣眼穿刺，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者62例，均在我院血透室維持血液透析。其中男34例，女28例，年齡14～75歲，平均43歲。每周透析1.5～3次，每次4 h。原發(fā)病為慢性腎炎27例，腎病綜合征7例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病4例，痛風(fēng)性腎病3例，多囊腎3例。其中4例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿刺范圍極度局限?？垩鄞┐坛晒?0例，2例穿刺處硬結(jié)放棄改為繩梯穿刺。經(jīng)扣眼穿刺患者自身對(duì)比，穿刺疼痛減輕，撤針后止血時(shí)間縮短，透析中穿刺側(cè)手臂活動(dòng)受限減輕，基本不滲血，扣眼處無感染，血流量能滿足治療要求，至今穿刺處無明顯擴(kuò)張，扣眼附近原有動(dòng)脈瘤沒有繼續(xù)擴(kuò)張，甚至有縮小的趨勢(shì)，患者滿意度提高。

2 方法

2.1 扣眼穿刺前的準(zhǔn)備

2.1.1 操作人員技術(shù)培訓(xùn):查閱國(guó)內(nèi)外扣眼技術(shù)的相關(guān)資料，主要是歐美、日本的扣眼穿刺論文、操作視頻資料、幻燈片資料等。整理資料，編寫我科扣眼技術(shù)培訓(xùn)資料，組織培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是讓操作人員系統(tǒng)化的掌握扣眼技術(shù)，規(guī)范操作步驟及流程。

2.1.2 扣眼穿刺團(tuán)隊(duì)的組建:扣眼穿刺培訓(xùn)后行專項(xiàng)考核，評(píng)級(jí)操作者。分為專家級(jí)(能解決扣眼穿刺疑難問題)、獨(dú)立操作者、合格者(在指導(dǎo)下能完成)、不合格者(指導(dǎo)下不能完成)[3]。由前三者組成扣眼穿刺團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)的核心成員為前兩者。每班均要有扣眼穿刺團(tuán)隊(duì)的核心成員，以保證扣眼穿刺的成功率和持續(xù)性。

2.1.3 扣眼穿刺患者的篩選及教育:固定在我院規(guī)律透析，具有自我管理意識(shí)，能配合透析室工作人員的患者。經(jīng)扣眼穿刺知識(shí)宣教后，簽訂扣眼穿刺知情同意書后最終確定為扣眼穿刺患者?？垩鄞┐袒颊咭R(shí)記扣眼的具體位置、穿刺針的方向、體會(huì)穿刺的深度等，并主動(dòng)提供給不同的穿刺者。及時(shí)反饋穿刺時(shí)的感覺、壓迫止血的情況等，保證穿刺處的清潔，不能自行抓撓去除扣眼痂皮，明確扣眼穿刺只是從穿刺的角度來保護(hù)內(nèi)瘺，而內(nèi)瘺的自我護(hù)理當(dāng)然不能懈怠。

2.2 扣眼穿刺實(shí)施階段

2.2.1 分階段實(shí)施:①臨床實(shí)驗(yàn)階段:我們先選定1例內(nèi)瘺齡18個(gè)月，穿刺時(shí)間6個(gè)月，血管粗直、彈性好，接受能力強(qiáng)的患者作為首試對(duì)象，由我科扣眼穿刺發(fā)起人進(jìn)行跟蹤穿刺。普通內(nèi)瘺針穿刺8次，第9次穿刺更換鈍針成功，3個(gè)月后鈍針穿刺順利，其他操作者介入該患者的操作。此階段主要是積累扣眼穿刺經(jīng)驗(yàn)。首例扣眼穿刺的成功增強(qiáng)了扣眼穿刺團(tuán)隊(duì)的自信心，促進(jìn)了其他患者對(duì)扣眼穿刺的認(rèn)同感。②扣眼穿刺全面開展階段:隨后，扣眼穿刺的受試對(duì)象擴(kuò)大，扣眼穿刺團(tuán)隊(duì)其他的成員開始扣眼穿刺。

2.2.2 操作規(guī)范化、持續(xù)化:去除血痂。我科使用無菌針頭的斜面刮除血痂，然后消毒皮膚后再穿刺，既可以有效預(yù)防感染，還可以準(zhǔn)確找到穿刺入口，預(yù)防穿刺針進(jìn)針時(shí)打滑難以刺入。在內(nèi)瘺血管的正上方(勿在血管側(cè)方)順著血管走向進(jìn)針利于皮下隧道的建立和鈍針順利的導(dǎo)入?；颊咝D(zhuǎn)或外展內(nèi)瘺側(cè)手臂或手臂下墊軟墊等[4]，操作者改變操作站位，繃緊皮膚、拉直血管等方式有助于實(shí)現(xiàn)這一固定的穿刺路徑。扣眼穿刺進(jìn)針要慢、輕，準(zhǔn)，特別是在尖針(普通內(nèi)瘺針)建立皮下隧道的后期和應(yīng)用鈍針期間。要改變用尖針穿刺快的習(xí)慣。盲目的快、狠可能破壞皮下隧道造成患者劇烈疼痛，甚至形成血腫、穿刺處滲血等。

為了做到三同操作，保持操作的一致性，我們采用操作者口頭交班、實(shí)地操作交流，透析記錄單備注，患者主動(dòng)參與的方式。操作者將扣眼穿刺的心得體會(huì)與大家分享。操作者放棄個(gè)性化的穿刺方式，始終遵循初始的穿刺方式。透析記錄單記錄患者是否是扣眼穿刺的患者，扣眼的位置，穿刺針的方向，是否用鈍針，尖針穿刺的次數(shù)等?；颊吡私庹莆兆陨淼目垩鄞┐袒拘畔ⅲ⒅鲃?dòng)提供給每位穿刺者，這樣最大程度的可以讓不同的操作者了解患者扣眼穿刺的信息，利于操作的順利進(jìn)行。建立一個(gè)信息互通、團(tuán)結(jié)協(xié)作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，患者主動(dòng)參與的護(hù)患關(guān)系，將有力保證扣眼穿刺的成功率和持續(xù)進(jìn)行。

2.2.3 疑難扣眼穿刺和突發(fā)情況應(yīng)對(duì):我們發(fā)現(xiàn)3例扣眼7 d以上不穿刺者，原有的扣眼不能再用鈍針，甚至用尖針穿刺阻力都很大，這可能是創(chuàng)口自然愈合所致。因此，我院透析室要求對(duì)原有扣眼至少每周穿刺1次，定期的穿刺刺激是預(yù)防扣眼愈合失功的必要措施。

筆者透析室鈍針曾短期缺貨，我們換用尖針，將針尖先輕輕刺入之前的穿刺孔，再順著血管的走向輕輕送入，阻力不大即可進(jìn)入血管，透析中穿刺處幾乎不會(huì)滲血，后來鈍針使用也很順利。因外出到其他透析單位短期透析的患者，教給患者應(yīng)用此方法應(yīng)對(duì)。當(dāng)然，如果當(dāng)?shù)赝肝鰡挝徊辉敢饪垩鄞┐蹋部删嗫垩? cm之外進(jìn)行穿刺，以保護(hù)成形的皮下隧道。鈍針曾經(jīng)導(dǎo)入順利的患者，穿刺時(shí)阻力大，鈍針進(jìn)入血管困難，一般是鈍針穿刺角度和深度有一定的偏差，此時(shí)務(wù)必微調(diào)鈍針的位置沿著血管的走向試探性的謹(jǐn)慎進(jìn)針，切忌粗暴、快速、盲目進(jìn)針。鈍針穿刺需要試探數(shù)次，或需要用力才能突破進(jìn)入血管內(nèi)時(shí)，采取更換尖針沿之前的穿刺軌跡穿刺，2～3次后就可以重新過渡到鈍針穿刺?？垩鄞┐虩o論用尖針還是鈍針都必須遵循初始穿刺方式。

3 體會(huì)

扣眼穿刺要求每次穿刺一致化，而個(gè)體操作及各次操作肯定存在差異。Marticorena等[5]使用SP－502透析用留置針穿刺后留置內(nèi)瘺血管10 d。Toma S[6]報(bào)道Bio Hole?無菌聚碳酸酯釘在尖針穿刺間期留置。其結(jié)果都形成了皮下隧道，鈍針順利過渡。我們也嘗試用動(dòng)靜脈留置針穿刺后留置10 d，成功為2例患者建立了扣眼，扣眼的外觀與傳統(tǒng)方法建立1個(gè)月以上的扣眼相似。減少尖針穿刺次數(shù)也能建立扣眼皮下隧道甚至縮短扣眼的成熟期，既達(dá)到三同操作，又緩減護(hù)士人力資源不足的壓力，是一種有益的探索，可促進(jìn)扣眼穿刺技術(shù)的進(jìn)一步推廣。

[1] Ball LK，Treat L，Riffle V，et al.A multi－center perspective of the buttonhole technique in the Pacific Northwest[J].Nephrology Nursing Journal，2007，34(2):234.

[2] NKF－K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access:update July 2006[J].AmJ Kidney Dis，2006，48:187.

[3] Lynda K.Ball.Buttonhole Cannulation Technique:What You Need to Know to Develop and Maintain a Successful Buttonhole.http://www.fistulafirst.org/pdfs/Buttonhole_Cannulation_Skills_Checklist_3_09.pdf

[4] Stuart Mott，Barbara Prowant.The“Cushion Cannulation”Technique[J].Nephrology Nursing Journal，2006，33(6):683.

[5] Marticorena RM，Hunter J，Cook R，et al.A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit[J].Hemodial Int.2009，13(3):316.

[6] Toma S，Shinzato T，F(xiàn)ukui H，et al.A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18(10):2118.