茍正先，蒲 川 (重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶 400016)

學(xué)科評(píng)估是學(xué)科建設(shè)的內(nèi)容之一，其目的一是為了在遴選重點(diǎn)學(xué)科過程中做到公平、公正[1];二是為了對(duì)重點(diǎn)學(xué)科實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，了解情況，加快建設(shè)。學(xué)科評(píng)估是指運(yùn)用管理學(xué)原理和現(xiàn)代管理方法，根據(jù)學(xué)科評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各個(gè)學(xué)科的學(xué)科管理、技術(shù)水平、科教能力以及隊(duì)伍建設(shè)等方面進(jìn)行分析，并得出一個(gè)評(píng)估結(jié)果[2]。

1 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的意義

學(xué)科評(píng)估對(duì)于醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)有著舉足輕重的作用。它能夠幫助醫(yī)院了解各學(xué)科的實(shí)際情況，查找出學(xué)科建設(shè)中存在的各種問題，便于醫(yī)院有針對(duì)性的調(diào)整學(xué)科建設(shè)的措施，持續(xù)改進(jìn)學(xué)科建設(shè)的各項(xiàng)工作，使得學(xué)科建設(shè)工作取得實(shí)效，以提高學(xué)科建設(shè)水平，從而形成醫(yī)院的拳頭科室，通過以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)全院學(xué)科的整體發(fā)展[3]。

2 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的形式

目前醫(yī)院學(xué)科評(píng)估主要有科室自評(píng)、醫(yī)院評(píng)估、上級(jí)部門評(píng)估3種形式。第一，科室學(xué)科自評(píng)?？剖覍W(xué)科自評(píng)是對(duì)自己一次全面的審視，很容易發(fā)現(xiàn)一些外評(píng)專家們都難于發(fā)現(xiàn)的細(xì)小問題。第二，醫(yī)院選優(yōu)評(píng)估。醫(yī)院組織人員對(duì)各學(xué)科進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)比較和客觀評(píng)價(jià)，遴選出基礎(chǔ)較好的學(xué)科作為重點(diǎn)學(xué)科來建設(shè)。第三，上級(jí)部門評(píng)估。上級(jí)主管部門組織學(xué)科評(píng)估方面的專家，親臨醫(yī)院各學(xué)科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)，得出評(píng)估結(jié)論，可以橫向比較不同學(xué)科的水平和排名，從而對(duì)學(xué)科發(fā)展提出新的見解，指明學(xué)科建設(shè)的方向。

3 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的指標(biāo)體

3.1 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建原則:醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系一定要按照科學(xué)性、系統(tǒng)性、代表性、可比性及可行性的原則來構(gòu)建[4]。而且醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建要有利于各種評(píng)估數(shù)據(jù)和資料的獲得，有利于評(píng)估專家的實(shí)際操作，并且能夠進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。

3.2 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系的主要內(nèi)容:醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系的內(nèi)容主要涉及學(xué)科管理、技術(shù)水平、科研能力、教學(xué)工作、人才隊(duì)伍5個(gè)方面[5]。學(xué)科管理是學(xué)科建設(shè)和評(píng)估的基礎(chǔ)，醫(yī)療、科研、教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的三個(gè)重要職能，醫(yī)療是醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)踐，教學(xué)是醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，科研是醫(yī)學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，而人才隊(duì)伍則為學(xué)科建設(shè)提供保障。

3.3 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系指標(biāo)和權(quán)重的確定方法

3.3.1 文獻(xiàn)法:通過查閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)及評(píng)估方法的文獻(xiàn)，根據(jù)指標(biāo)體系建立的原則，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系框架[6]。

3.3.2 調(diào)查法:選取典型醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，了解目前醫(yī)院學(xué)科特點(diǎn)及建設(shè)的實(shí)際情況，初步篩選出醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)[4]。

3.3.3 頭腦風(fēng)暴法:邀請(qǐng)10～15位熟悉學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院管理的專家，就醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行集體討論，最后形成有價(jià)值的醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)[7]。

3.3.4 德爾菲法:選取20位從事醫(yī)院學(xué)科建設(shè)或評(píng)估管理方面的領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)者以及學(xué)科帶頭人作為專家，以信函或者電子郵件的方式將設(shè)計(jì)的學(xué)科評(píng)估指標(biāo)及權(quán)重發(fā)給專家征求意見。經(jīng)過2～3輪專家咨詢，然后收集、分析、整理、匯總專家意見，形成醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)內(nèi)涵及權(quán)重[6]。

3.3.5 層次分析法:是一種確定多指標(biāo)多層次權(quán)重的有效方法，根據(jù)各層級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵建立遞階層次結(jié)構(gòu)模型，然后對(duì)各指標(biāo)之間進(jìn)行兩兩對(duì)比，按優(yōu)劣順序構(gòu)造出評(píng)估指標(biāo)的判斷矩陣，最后計(jì)算各層指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)[8]。

4 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估研究的現(xiàn)狀

4.1 國(guó)外醫(yī)院學(xué)科評(píng)估研究的現(xiàn)狀:國(guó)外學(xué)科評(píng)估研究開始于20世紀(jì)初，最開始應(yīng)用于教育領(lǐng)域，并逐漸廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生、福利、生態(tài)等社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域。后來，有的學(xué)者將學(xué)科評(píng)估加入到醫(yī)院評(píng)價(jià)中，并進(jìn)一步細(xì)化評(píng)估內(nèi)容，最后形成了一套科學(xué)的醫(yī)院學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系。

瑞士是由政府成立評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)科評(píng)估最早的國(guó)家。通過學(xué)科評(píng)估，推動(dòng)了醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展，并且降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也為公眾提供了診療信息。

英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院在設(shè)置學(xué)科前要進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)也要對(duì)各學(xué)科進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)和臨床評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)只關(guān)注臨床醫(yī)療工作，如臨床科室、醫(yī)技科室;醫(yī)療評(píng)價(jià)則指凡醫(yī)師親自參與的活動(dòng)，包括疾病診斷和治療措施、臨床抉擇和治療效果等。英國(guó)最新的評(píng)價(jià)指標(biāo)還增加了道德方面的內(nèi)容，更關(guān)注患者的滿意度，政府通過授予患者某些特權(quán)的方法，從患者的角度觀察服務(wù)質(zhì)量，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)和藥物利用狀況[9]。

美國(guó)是由民間組織的評(píng)估機(jī)構(gòu)來對(duì)醫(yī)院學(xué)科進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中影響比較大的是“中學(xué)后教育鑒定委員會(huì)”下設(shè)的“專業(yè)鑒定團(tuán)體委員會(huì)”，它是全國(guó)性的、非官方性的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。美國(guó)現(xiàn)在的學(xué)科評(píng)價(jià)正向著指標(biāo)體系方向發(fā)展，如DRGs分組，即根據(jù)疾病主要診斷、是否手術(shù)、患者年齡、有無并發(fā)癥四個(gè)方面來綜合評(píng)價(jià)。與此相似的做法還有疾病的嚴(yán)重度指數(shù)、單一指標(biāo)的調(diào)整率[10－12]，其的目的都是使評(píng)價(jià)更具可比性。

日本醫(yī)院的設(shè)置和評(píng)價(jià)由國(guó)家統(tǒng)一管理，但是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改則是由醫(yī)療協(xié)會(huì)或大學(xué)的醫(yī)局負(fù)責(zé)，衛(wèi)生行政部門一般不參與，并且這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已成為醫(yī)務(wù)人員自覺遵守的行為準(zhǔn)則[13]。

4.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估研究的現(xiàn)狀:國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開展了醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科評(píng)估工作。如第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院制定了ABC類重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，旨在3個(gè)不同層次上對(duì)學(xué)科進(jìn)行重點(diǎn)扶持和建設(shè)[14]。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院制定的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)估指標(biāo)體系中包含學(xué)術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療、教學(xué)、科研、學(xué)科建設(shè)與管理5個(gè)方面，并采用專家評(píng)定法進(jìn)行指標(biāo)篩選及權(quán)重系數(shù)的確定[15]。解放軍總醫(yī)院實(shí)施的學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系包括思想政治建設(shè)、學(xué)科人才梯隊(duì)、醫(yī)療、教學(xué)、科研5個(gè)方面。

上海市從1994年起開始實(shí)施醫(yī)學(xué)領(lǐng)先專業(yè)建設(shè)計(jì)劃，經(jīng)過多年的投入，學(xué)科建設(shè)方面取得了巨大成績(jī)，推動(dòng)了上海市醫(yī)學(xué)科技事業(yè)的快速發(fā)展。領(lǐng)先和特色是其計(jì)劃建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科要求達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先或先進(jìn);二級(jí)醫(yī)院特色?？七_(dá)到市內(nèi)同領(lǐng)域領(lǐng)先水平;一級(jí)醫(yī)院特色項(xiàng)目學(xué)科達(dá)到具有輻射和示范作用，保持和發(fā)展原有優(yōu)勢(shì)及特色，通過建設(shè)形成新的增長(zhǎng)點(diǎn)[16]。

2010年，浙江省臺(tái)州醫(yī)院以平衡計(jì)分卡的基本理論為指導(dǎo)，構(gòu)建了一套實(shí)用的公立綜合醫(yī)院平衡計(jì)分卡績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[17]。該體系包括財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四大維度，并向下形成一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)，確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，以此對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)情況進(jìn)行全方位綜合評(píng)估。

此外，北京、浙江、江蘇、四川、深圳、成都、無錫等省市相繼制定了臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系。但是，各個(gè)地方的指標(biāo)體系有較大差異，評(píng)估指標(biāo)的具體內(nèi)容也有不同。究其原因，可能是立足各自實(shí)際情況，選擇了不同的指導(dǎo)思想和研究方法[18]。

5 目前醫(yī)院學(xué)科評(píng)估存在的主要問題

雖然我國(guó)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估發(fā)展迅速，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平起到了積極的推動(dòng)作用，但是，目前醫(yī)院學(xué)科評(píng)估也存在一些問題。①學(xué)科評(píng)估以官方評(píng)估為主，對(duì)學(xué)科自評(píng)開展的不夠。②學(xué)科評(píng)估的體系復(fù)雜，指標(biāo)太多，缺乏針對(duì)性，不利于操作。③學(xué)科評(píng)估存在“一刀切”的現(xiàn)象，所有不同規(guī)模的科室都采用相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)一些規(guī)模小的科室及醫(yī)技科室極不公平[19]。四是學(xué)科評(píng)估未實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，未嚴(yán)格做到能上能下，有些科室評(píng)上了重點(diǎn)學(xué)科，享受了相應(yīng)的待遇，雖不求上進(jìn)，未作出相應(yīng)貢獻(xiàn)，但是目前的管理機(jī)制無法降低其等級(jí)[20]。五是評(píng)估結(jié)果僅公布一個(gè)評(píng)估分?jǐn)?shù)，沒有形成書面的評(píng)估報(bào)告，各學(xué)科不清楚扣分原因和存在的問題[21]，弱化了評(píng)估結(jié)果對(duì)學(xué)科建設(shè)的指導(dǎo)作用，達(dá)不到“以評(píng)促建，評(píng)建結(jié)合”的目的。

6 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的發(fā)展方向

6.1 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估主體的多元化:除了要開展科室自評(píng)、醫(yī)院評(píng)估、上級(jí)主管部門評(píng)估外，還要成立非官方的專業(yè)學(xué)科評(píng)估中介機(jī)構(gòu)，不斷提高學(xué)科評(píng)估的公正性。

6.2 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估方法的多樣性:目前，醫(yī)院學(xué)科評(píng)估中大多使用單純的定量或定性方法，影響了評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性。因此，學(xué)科評(píng)估要將定性方法與定量方法相結(jié)合[22]。這樣才能使學(xué)科評(píng)估的結(jié)果更加客觀、公正。

6.3 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估內(nèi)容的關(guān)鍵性:醫(yī)院學(xué)科評(píng)估內(nèi)容不是要包括學(xué)科建設(shè)的全部，而是要有針對(duì)性。本著少而精的原則，運(yùn)用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法找出對(duì)學(xué)科建設(shè)起到關(guān)鍵作用的內(nèi)容作為評(píng)估指標(biāo)。

6.4 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估方案的科學(xué)化:醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的方案要充分考慮指標(biāo)的可比性、可得性、可觀性，既要考慮規(guī)模指標(biāo)又要考慮人均指標(biāo)[23]，既要考慮數(shù)量指標(biāo)又要考慮質(zhì)量指標(biāo)。

6.5 醫(yī)院學(xué)科評(píng)估數(shù)據(jù)的信息化:盡量采用第三方測(cè)評(píng)獲得的指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立和完善學(xué)科評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)[24]。并對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，設(shè)計(jì)開發(fā)出醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的管理軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院學(xué)科評(píng)估的信息化。

7 小結(jié)

醫(yī)院的發(fā)展離不開學(xué)科建設(shè)，而學(xué)科建設(shè)離不開對(duì)學(xué)科現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)估。目前，部分省市已制定了醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科(實(shí)驗(yàn)室)評(píng)估指標(biāo)體系，很多高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、大型軍隊(duì)醫(yī)院都建立了學(xué)科評(píng)估體系，通過實(shí)施學(xué)科評(píng)估，對(duì)推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力起到了重要作用。但是，現(xiàn)有的學(xué)科評(píng)估只在省市大型醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院開展的比較好，在縣級(jí)醫(yī)院基本上沒有開展。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，縣級(jí)醫(yī)院上接城市大醫(yī)院，下連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞位置，具有舉足輕重的作用。因此，作為新一輪醫(yī)改重要突破口的縣級(jí)醫(yī)院，其學(xué)科建設(shè)是提升自身能力的關(guān)鍵。而縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的首要問題是選擇什么樣的專科作為其發(fā)展的重點(diǎn)主攻方向，所以，建立一套符合縣級(jí)醫(yī)院工作特點(diǎn)，能真正動(dòng)態(tài)反映學(xué)科情況，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的學(xué)科評(píng)估體系已經(jīng)成為縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的首要任務(wù)。

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