趙 亮，李曉輝，劉新鳳，鮑 玫，石 靜，童 雷，劉 芳，王少文 （解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院:.心胸外科;.兒科;.普通外科，河北 石家莊 05008）

滌綸補(bǔ)片在修補(bǔ)新生兒先天性膈疝中的應(yīng)用研究

趙 亮1，李曉輝1，劉新鳳1，鮑 玫1，石 靜1，童 雷1，劉 芳2，王少文3（解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院:1.心胸外科;2.兒科;3.普通外科，河北 石家莊 050082）

目的探討新生兒膈疝的修補(bǔ)方法，評(píng)價(jià)膈疝手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。方法 回顧分析12例先天性新生兒膈疝，采用滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合修補(bǔ)的手術(shù)效果。結(jié)果 12例新生兒膈疝膈肌缺損大，均為胸腹裂孔處膈疝，無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪2～3年膈疝均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合修補(bǔ)先天性新生兒膈疝可避免膈疝遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

新生兒;先天性膈疝;滌綸補(bǔ)片

新生兒先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于膈肌的胚胎發(fā)育異常造成的，具有膈肌薄弱、缺損大，膈肌生長(zhǎng)快的特點(diǎn)，85% ～90%屬于胸腹裂孔疝。大量腹腔臟器疝入胸腔，導(dǎo)致肺臟受壓、腸梗阻，嚴(yán)重威脅患兒生命，屬于小兒胸外科危重病癥之一［1］。隨著兒科學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的新生兒得到了手術(shù)救治［2-3］。研究發(fā)現(xiàn)采用不同的修補(bǔ)方法、不同的修補(bǔ)材料，先天性膈疝術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯不同。我院對(duì)12例先天性新生兒膈疝采用滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合修補(bǔ)，術(shù)后隨訪2～3年膈疝均無(wú)復(fù)發(fā)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2008年6月至2009年9月共收治16例先天性膈疝新生兒，其中4例因合并先天性心臟病，術(shù)前不能維持一般生命體征，放棄手術(shù)治療。本組將12例接受手術(shù)的新生兒患兒作為研究對(duì)象，男性7例，女性5例，手術(shù)時(shí)年齡（12.4±5.3）d，體質(zhì)量（3.15 ±0.75）g。主要臨床表現(xiàn)為:呼吸困難、氣促、口唇青紫，其中4例患兒伴有咳嗽、發(fā)熱，7例患兒伴有拒食、納差、進(jìn)食后嘔吐。查體:患側(cè)胸腔呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，呼吸音弱，或可聞及腸鳴音;腹部均呈舟狀腹。術(shù)前胸片顯示患側(cè)肺受壓萎陷，并可見(jiàn)多個(gè)囊狀、蜂窩狀及不規(guī)則腸管充氣影;縱隔、心影、氣管向?qū)?cè)移位。胸部CT:患側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)腸管影，部分肺實(shí)變影。

1.2 手術(shù)方法

入院后給予禁食、禁水，胃腸減壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈抗感染治療，頭罩吸氧。其中3例患兒給予呼吸機(jī)輔助呼吸后呼吸困難緩解?；純喝砺樽?，氣管插管，健側(cè)臥位。取患側(cè)后外側(cè)第8肋間切口入胸。本組患兒膈肌缺損大，患側(cè)肺壓縮明顯，胸腔內(nèi)可見(jiàn)空、回腸、闌尾及部分胃、結(jié)腸。4例患兒膈疝邊緣與腸管粘連緊密，放射狀切開(kāi)膈肌、擴(kuò)大疝口進(jìn)行分離。探查未見(jiàn)合并胃及腸管穿孔或破裂、翕室等消化道畸形。膈疝修補(bǔ):第1例患兒采用帶墊片4-0無(wú)損傷縫合線直接縫合的方法修補(bǔ)膈疝，術(shù)后10 d復(fù)發(fā)。2次手術(shù)及其他患兒均采用滌綸補(bǔ)片、4-0無(wú)損傷滌綸縫線，無(wú)張力縫合修補(bǔ)膈疝。5例患兒胸壁構(gòu)成部分疝緣，將墊片置于胸壁肋間肌外，縫線穿透胸壁水平褥式縫合滌綸補(bǔ)片。術(shù)畢置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后處理:患兒置暖箱，呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)吸入一氧化氮，充分鎮(zhèn)靜，禁食、禁水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染，6例患兒給予肺泡表面活性物質(zhì)治療。待患兒生命指標(biāo)穩(wěn)定后，逐步撤離呼吸機(jī)。胃腸減壓直至肛門排氣、排便，經(jīng)口進(jìn)食前先試行胃管飲水。

2 結(jié)果

本組新生兒左側(cè)膈疝8例，右側(cè)膈疝4例;12例新生兒膈疝均位于肋骨與腰椎部之間的胸腹裂孔處;膈肌缺損大，平均最長(zhǎng)直徑（18.2±3.6）mm;形態(tài)呈“三角形”或“梯形”，尖端指向膈肌中央。本組患兒平均手術(shù)時(shí)間（76±13）min，皮膚切口長(zhǎng)度（5.3±1.1）cm，術(shù)后腸管排便時(shí)間（52±21）h。術(shù)畢膨肺，肺臟均不能完全復(fù)張，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸。6例患兒給予肺泡表面活性物質(zhì)，第2、3天復(fù)查胸片，肺完全復(fù)張，復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)滿意，逐步撤離呼吸機(jī)，平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間（36.5±8.2）h。胸液（36±17）mL。術(shù)后隨訪2～3年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，復(fù)查胸片:患側(cè)肺膨脹良好，膈面光滑、完整，無(wú)膈疝復(fù)發(fā)。需特別指出的是，第1例患兒在住院期間進(jìn)行了2次手術(shù)。第1次手術(shù)采用4-0絲線直接縫合的方法，10 d后復(fù)查胸片膈疝復(fù)發(fā);第2次手術(shù)術(shù)中探查膈疝復(fù)發(fā)原因考慮主要與疝口張力高、膈肌撕裂有關(guān)，遂給予滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝。術(shù)后膈疝未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

橫膈位于胸腔和腹腔的交界，由肌肉和筋膜組成，胚胎發(fā)育過(guò)程中，如果橫膈發(fā)育異常，出現(xiàn)缺損或薄弱區(qū)域，部分腹腔臟器由此突入胸腔，則形成膈疝。如發(fā)生膈疝，由于腹腔臟器的壓迫和肺發(fā)育不良以致引起患側(cè)肺萎縮，同時(shí)心臟向?qū)?cè)移位，壓迫對(duì)側(cè)肺或伴有對(duì)側(cè)肺的發(fā)育不良，因此產(chǎn)生明顯的氣體交換不足。外科治療先天性膈疝的平均存活率約為50%，本病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療［4］。先天性膈疝修補(bǔ)通常根據(jù)膈肌缺損大小采用直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)縫合的方法。當(dāng)膈肌缺損較大時(shí)通常采用補(bǔ)片修補(bǔ)，聚四氟乙烯補(bǔ)片、滌綸補(bǔ)片、異體小腸上皮或自體腹壁肌肉組織常作為補(bǔ)片材料。新生兒先天性膈疝具有膈肌先天發(fā)育差，組織薄弱、缺損大，膈肌生長(zhǎng)快的特點(diǎn)。直接縫合易導(dǎo)致膈肌撕裂，造成膈疝復(fù)發(fā)。采用補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝，可有效避免膈肌撕裂。有報(bào)道將聚四氟乙烯或小腸上皮組織生物材料作為補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)46%;采用直接縫合的復(fù)發(fā)率為10%;復(fù)發(fā)的中位時(shí)間在術(shù)后0.9年［5］。聚四氟乙烯材料因柔韌性好和致密度高，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)常被用作膈疝補(bǔ)片材料，但新生兒膈肌生長(zhǎng)快，聚四氟乙烯材料卻不能與補(bǔ)片周圍組織形成緊密粘連［6］;而異體小腸仍具有遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)，這些可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的主要原因。采用游離腹橫肌和腹內(nèi)斜肌自體組織修補(bǔ)膈疝，膈疝遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為30%［7］。自體組織相互融合，無(wú)免疫排斥，但手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率仍較高，不宜采用。滌綸補(bǔ)片最早被作為心臟手術(shù)的修補(bǔ)材料，后來(lái)被用于修補(bǔ)腹壁疝［8］。最近有報(bào)道將滌綸補(bǔ)片用于修補(bǔ)先天性膈疝，術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)［9］。滌綸補(bǔ)片作為膈疝的修補(bǔ)材料，可被機(jī)體滲出的組織蛋白包裹，并與周圍組織形成粘連;補(bǔ)片植入體內(nèi)的慢性炎癥排斥反應(yīng)具有時(shí)間遞減性［10］;其較粗大的網(wǎng)孔使補(bǔ)片和周圍組織的粘連更穩(wěn)固。結(jié)合本組病例的手術(shù)效果觀察，本文認(rèn)為先天性新生兒膈疝采用滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合可能是最佳的修補(bǔ)方法。由于本組病例數(shù)相對(duì)較少，且因第1例膈疝患兒直接縫合后很快復(fù)發(fā)，參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，遂在此后的手術(shù)中均采用了滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)的手術(shù)方法。因此，本組病例未能進(jìn)行隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，其結(jié)果雖不能更有力地證明滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合的絕對(duì)優(yōu)越性，但本組病例采用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)確實(shí)獲得了滿意的臨床治療效果。

此外，新生兒膈疝常合并肺不張、肺動(dòng)脈高壓及肺發(fā)育不良，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。研究認(rèn)為在患兒一般生命體征維持穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)，可顯著提高術(shù)后生存率［11］。術(shù)前可應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸糾正呼吸衰竭，必要時(shí)吸入一氧化氮和肺泡表面活性物質(zhì)治療，促進(jìn)肺復(fù)張、發(fā)育，改善肺功能［12］。嚴(yán)重呼吸衰竭患兒可給予體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）支持治療［13］。如生命體征仍不能改善，亦可在ECMO支持下進(jìn)行膈疝修補(bǔ)［14］。

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（編輯:余匯洋）

Application of dacron patch in the repair of neonatal congenital diaphragmatic hernia

ZHAO Liang，LI Xiao-hui，LIU Xin-feng，BAO Mei，SHI Jing，TONG Lei，LIU Fang，WANG Shao-wen （Department of Cardio-thoracic Surgery，Bethune International Peaceful Hospital of PLA，Shijiazhuang Hebei 050082，China）

ObjectiveTo explore the method of dacron patch in repairing the neonate’s congenital diaphragmatic hernia（CDH）and evaluate the efficacy of this treatment.MethodsThe long-term surgical outcomes of 12 neonates with CDH who were repaired with dacron patch through the subcostal incision was retrospectively evaluated.ResultsAll the 12 neonates had large diaphragm defect.None of them died during perioperative period and recurred 2 ～3 years after repairs.ConclusionThe treatment with Dacron patch for the neonate’s CDH may avoid long-term CDH recurrence after the operation.

neonates;congenital diaphragmatic hernia;dacron patch

R726.1

A

1672-5042（2013）02-0136-03

10.11659/jjssx.1672-5042.201302004

2012-10-21

2012-11-09