董 潔，劉 儻，朱建忠 (.江永縣人民醫(yī)院骨科，湖南 永州 45400;.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 40000)

肱骨遠(yuǎn)端為肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的一部分，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)等重要血管神經(jīng)通過，因此肱骨遠(yuǎn)端C型骨折往往伴有關(guān)節(jié)囊以及血管神經(jīng)損傷，給臨床治療帶來困難［1］。目前臨床多主張采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但內(nèi)固定材料的選擇仍存在爭議［2］。本院2007年4月至2012年4月共收治84例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，本文比較雙鋼板固定與Y型鋼板固定的臨床療效，并觀察了影響預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組84例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者均經(jīng)X線診斷確診為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折。其中男46例，女38例，年齡18～66歲;致傷原因:跌落傷39例，車禍傷28例，重物砸傷12例，其他原因5例。AO/ASIF分型:C1型(單純干骺部骨折)24例，C2型(干骺部粉碎性骨折)42例，C3型(關(guān)節(jié)粉碎性骨折)18例。合并損傷:肱骨近端骨折7例，肱骨中段骨折4例，尺橈骨骨折1例，尺神經(jīng)損傷5例。將84例患者按治療方法分為雙鋼板固定組及Y型鋼板固定組。2組患者在性別、年齡、骨折類型、致傷原因、合并損傷等方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者切口均選擇后正中切口，逐層切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，并將皮瓣游離至內(nèi)外上髁，采用經(jīng)肱骨縱軸垂直平面截骨法于鷹嘴切跡中點(diǎn)截骨［3］。雙鋼板固定組采用雙鋼板內(nèi)固定法，先固定肱骨髁間骨折，骨折對(duì)位準(zhǔn)確后用克氏針從外上髁鉆入內(nèi)上髁，并按照克氏針的方向?qū)⑺少|(zhì)骨拉力螺絲釘擰入。將提前彎曲的鋼板與內(nèi)外髁相貼，然后采用螺釘進(jìn)行固定。Y型鋼板固定組采用Y型鋼板內(nèi)固定法，首先完成對(duì)內(nèi)外髁的復(fù)位，然后采用2枚克氏針暫時(shí)固定，將Y型鋼板的兩叉腳固定于內(nèi)外髁處，最后進(jìn)行骨折近端的固定［4］。2組患者內(nèi)固定手術(shù)完成后給予石膏托外固定，并要求患者進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，而術(shù)后3周時(shí)要求患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉［5］。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療完成后，根據(jù)改良 cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià):優(yōu)，屈肘幅度超過130°，伸肘幅度小于15°;良，屈肘幅度120°～ 130°，伸肘幅度 15°～30°;可，屈肘幅度90°～120°，伸肘幅度 15°～40°;差，屈肘幅度小于 90°，伸肘小于40°［6］。對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，并計(jì)算2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 隨訪觀察

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪觀察，隨訪時(shí)間約為6個(gè)月，本組84例患者均獲得良好隨訪，本次研究的隨訪方式主要為門診定期復(fù)查及電話咨詢等。隨訪中比較2組患者的骨折愈合時(shí)間，探討年齡、性別、合并傷、骨折類型、內(nèi)固定方法、術(shù)后功能鍛煉等因素對(duì)于患者預(yù)后的影響［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療的優(yōu)良率、并發(fā)癥的發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，骨折愈合時(shí)間等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為 α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2組患者cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分及骨折愈合時(shí)間的比較，雙鋼板固定組優(yōu)良率顯著高于Y型鋼板固定組(P＜0.05)，見表1;雙鋼板固定組平均骨折愈合時(shí)間為(126.5±25.4)d，Y型鋼板固定組平均骨折愈合時(shí)間為(132.5±26.1)d，，2組患者骨折愈合時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，雙鋼板固定組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.9%，Y型鋼板固定組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為21.4%，雙鋼板固定組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于Y型鋼板固定組(P＜0.05)，見表2。無合并傷、C1型骨折、雙鋼板固定、完成術(shù)后功能鍛煉患者的優(yōu)良率顯著較高(P＜0.05)，見表3。

表1 雙鋼板固定及Y型鋼板固定cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分的比較

表2 2種固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n=42)

表3 影響患者肱骨遠(yuǎn)端C型骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討論

根據(jù)AO/ASIF分型，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折包括C1型、C2型、C3型，分別表示單純干骺部骨折、干骺部粉碎性骨折、關(guān)節(jié)粉碎性骨折［8］。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折往往在強(qiáng)暴力的作用下發(fā)生，且常伴有血管神經(jīng)損傷［9］。而肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)也導(dǎo)致了骨折發(fā)生后手法復(fù)位的困難，因此臨床主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折［10］。但目前手術(shù)的入路及內(nèi)固定材料的選擇仍存爭議。

治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)入路較多，主要包括肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌型肌瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌兩側(cè)入路4種方式。LaPorte等［11］提出尺骨鷹嘴截骨入路，之后的應(yīng)用表明尺骨鷹嘴截骨入路主要有以下優(yōu)點(diǎn):①可達(dá)到57%對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的顯露效果理想;②與其他入路相比，避免了肱三頭肌損傷;③內(nèi)固定后發(fā)生骨與骨之間愈合;④內(nèi)固定術(shù)后，肘關(guān)節(jié)粘連較少，僵硬程度輕，因此肘關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期功能鍛煉。Nijs等［12］對(duì)21例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療后報(bào)道，采用鷹嘴截骨后鷹嘴愈合率可達(dá)90.5%。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可選擇的內(nèi)固定材料種類繁多，傳統(tǒng)內(nèi)固定材料主要包括克氏針、張力帶、松質(zhì)骨螺釘、骨栓、髁上短鋼板等。而肱骨遠(yuǎn)端C型骨折具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，上述傳統(tǒng)內(nèi)固定材料均不適用于該骨折的固定。故本研究采用了雙鋼板與Y型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。2種鋼板均能夠達(dá)到固定目的，但由于Y型鋼板具有固定的分叉角度，因此并不適用于所有患者肱骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，另外Y型鋼板置于肱骨后方而不能形成有效的加壓，且Y型鋼板固定所需的石膏托也不利于肘關(guān)節(jié)功能鍛煉及早期恢復(fù)。與Y型鋼板相比，雙鋼板固定將內(nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，將外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱后緣，從而符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)的理念，因此具有良好的固定效果。另外，患者采用雙鋼板早期即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。Liu等［13］報(bào)道，采用雙鋼板治療了21例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，優(yōu)良率達(dá)90.5%。謝志新等［14］比較了4種入路及2種內(nèi)固定方法的優(yōu)良率，其結(jié)果與本研究一致，采用尺骨鷹嘴截骨入路及雙鋼板固定患者的優(yōu)良率達(dá)88.2%，顯著高于其他入路及內(nèi)固定方法。由于雙鋼板固定牢靠，且適應(yīng)于患者的解剖結(jié)構(gòu)，因此雙鋼板固定組骨不連、肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率顯著低于Y型鋼板固定組，而2組患者在異位骨化尺神經(jīng)炎、內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率上無顯著差異。本組資料表明，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折影響預(yù)后的相關(guān)因素與其他類型骨折無顯著差異。李柳炳等［15］報(bào)道，影響髖臼骨折預(yù)后的主要因素為骨折解剖復(fù)位、傷后2周內(nèi)手術(shù)、是否有合并傷，而骨折類型、性別、年齡對(duì)療效及預(yù)后無顯著影響。本組研究中影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素為合并傷、骨折類型、內(nèi)固定方法、術(shù)后功能鍛煉。因此，臨床醫(yī)生在治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折過程中，應(yīng)重視有合并傷、C3型骨折患者的治療，而經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可進(jìn)行早期進(jìn)行功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。

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