張強(qiáng)華，周 鋼，張國艷，楊秀娟 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江佳木斯 154002)

全麻手術(shù)中需要根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化隨時(shí)調(diào)整麻醉藥物的用量并對(duì)癥處理。由于目前還沒有普及腦電波技術(shù)檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉抑制程度，臨床麻醉還是通過觀察患者的血壓、心率和呼吸等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及機(jī)體反應(yīng)等綜合判斷麻醉情況，尚缺乏麻醉監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)。膈肌受膈神經(jīng)支配屬于骨骼肌，是人體最重要的呼吸肌，膈肌運(yùn)動(dòng)是呼吸運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。近年來研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)麻醉下膈肌處于暫時(shí)的靜息狀態(tài)，麻醉變淺時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)得較早，基于這一特點(diǎn)，在開胸手術(shù)中我們采用床旁彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌的活動(dòng)度并作為判斷麻醉程度的依據(jù)［1］。與常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)方法對(duì)比，膈肌運(yùn)動(dòng)方法對(duì)判斷麻醉深淺程度具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性，在麻醉處理及時(shí)性和減少麻醉不良反應(yīng)方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院胸心外科2010年5月至2012年5月肺癌肺葉切除手術(shù)患者120例，男87例，女33例，年齡28～83歲，平均(52±12.56)歲。依據(jù)入院日期單雙號(hào)法將病例分為2組，常規(guī)組60例和膈肌組60例。2組病例資料在性別、年齡、術(shù)前診斷，術(shù)前檢查和準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)方法等方面均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

全組病例均按全麻及開胸手術(shù)常規(guī)操作。麻醉采取雙腔氣管插管，靜脈和氣管吸入聯(lián)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)使用依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨;手術(shù)中麻醉維持用異丙芬持續(xù)靜脈泵入，間斷給予芬太尼、維庫溴銨、咪達(dá)唑侖等。吸入麻醉藥物全組統(tǒng)一數(shù)量，術(shù)后統(tǒng)計(jì)麻醉藥量以靜脈使用麻藥總量除以患者體質(zhì)量數(shù)來表示(mg/kg)。開胸手術(shù)均為側(cè)臥位90°左或右后外側(cè)切口開胸肺葉切除手術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為麻醉手術(shù)中平穩(wěn)進(jìn)行的病例，排除手術(shù)中大出血及心肺功能意外等特殊的病例。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

常規(guī)組60例在麻醉手術(shù)中按常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、血壓(BP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸(RR)和血氧飽和度等。根據(jù)SBP和DBP數(shù)據(jù)計(jì)算出平均動(dòng)脈壓(MBP)。術(shù)中麻醉管理及麻醉藥物的追加是在麻醉常規(guī)體質(zhì)量(kg)用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和患者肢體活動(dòng)等綜合判斷麻醉深淺程度追加麻藥。追加量以體質(zhì)量(kg)配置藥量使用微量注射泵由靜脈泵入。麻醉后期拔出氣管插管也以上述指標(biāo)為準(zhǔn)。膈肌組60例除了常規(guī)組的監(jiān)測(cè)外還增加了術(shù)中床旁彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌活動(dòng)度。彩超監(jiān)測(cè)方法:術(shù)中應(yīng)用美國產(chǎn)LQ9型彩超儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌情況。分別在麻醉前、麻醉中和麻醉后3個(gè)階段檢查膈肌的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)。首先患者取側(cè)臥位(依據(jù)左開胸手術(shù)或右開胸手術(shù)不同，選右側(cè)臥位或左側(cè)臥位)，超聲波探頭在右或左第9或第10肋間腋前線和腋中線之間探測(cè)到清晰的膈肌圖像后，在麻醉前測(cè)量膈肌的位置，膈肌頂部的肋間高度(肋間數(shù))，肋膈角的度數(shù)，吸氣末和呼氣末膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度(cm)等;麻醉中在同一位置測(cè)量上述指標(biāo)的變化和膈肌運(yùn)動(dòng)消失和恢復(fù)的時(shí)間等;麻醉后對(duì)比觀察分析膈肌在麻醉前后的形態(tài)和功能變化等。膈肌組術(shù)中麻醉管理和麻醉藥物的追加標(biāo)準(zhǔn)是以彩超監(jiān)測(cè)到的膈肌形態(tài)及運(yùn)動(dòng)變化。麻醉后期心肺功能的評(píng)估也包含有膈肌的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，以綜合判斷患者的心肺功能，指導(dǎo)機(jī)械通氣輔助呼吸的撤離和拔除氣管導(dǎo)管等的時(shí)機(jī)。麻醉結(jié)束后分別計(jì)算2組患者的術(shù)中呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間(min)和麻醉蘇醒時(shí)間(min)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全組資料數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

全組120例均麻醉手術(shù)成功。2組手術(shù)麻醉中患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉及蘇醒情況詳見表1。

表1 2組麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比()

表1 2組麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比()

3 討論

全麻開胸手術(shù)需維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌肉松弛狀態(tài)。麻醉過深可能抑制患者的神經(jīng)系統(tǒng)及影響呼吸循環(huán)功能，過淺手術(shù)操作對(duì)患者的疼痛刺激可引起機(jī)體的各種不良反應(yīng)。麻醉手術(shù)中如何監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度并及時(shí)調(diào)整麻醉藥物是臨床上仍未解決的重要問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，在麻醉術(shù)中使用腦電圖實(shí)時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物電活動(dòng)監(jiān)測(cè)，判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉狀況，指導(dǎo)麻醉處理，確實(shí)是一種較為理想的手段，但在呼吸及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)上還存在不足［2-5］。因該項(xiàng)技術(shù)受種種條件限制還不能普及基層醫(yī)院，目前臨床麻醉術(shù)中的主要監(jiān)測(cè)手段還是依靠心電血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)患者的呼吸循環(huán)功能狀況，根據(jù)神志和肢體的活動(dòng)情況綜合判斷麻醉程度并調(diào)整用藥［6］。常規(guī)方法由于判斷麻醉程度的敏感性較低，容易出現(xiàn)麻醉用藥時(shí)間上的延遲，出現(xiàn)用藥量的過大或過小等現(xiàn)象，容易導(dǎo)致術(shù)中患者的不良反應(yīng)，很多麻醉師只能根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)綜合判斷處理此類麻醉問題。

膈肌是人體最主要的呼吸肌，由膈神經(jīng)支配，屬于骨骼肌，其呼吸作用占呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)力學(xué)的60%以上。因此膈肌的功能對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生明顯的影響。膈肌在解剖形態(tài)學(xué)上分為肌部、腱部和膈肌腳裂孔部。膈肌運(yùn)動(dòng)的起源點(diǎn)及強(qiáng)度在于肌部的收縮舒張程度，而腱部基本上沒有收縮舒張動(dòng)作。近年來有關(guān)膈肌的研究成為了新的熱點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)在麻醉抑制狀態(tài)下最先恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)的肌群是膈?。?-8］。根據(jù)膈肌的這一解剖生理特點(diǎn)，我們結(jié)合臨床開胸手術(shù)中比較容易觀察膈肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)，提出并開展了全麻開胸手術(shù)中利用床旁彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌形態(tài)和運(yùn)動(dòng)的研究，用于指導(dǎo)臨床麻醉工作，初步取得了較為理想的結(jié)果。經(jīng)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組依據(jù)心電監(jiān)測(cè)心血管和肢體運(yùn)動(dòng)判斷麻醉深度的方法，在麻醉處理時(shí)間上明顯晚于膈肌組。我們分析認(rèn)為患者首次注射負(fù)荷量基礎(chǔ)麻醉藥物處于麻醉狀態(tài)后，隨著麻醉藥物半衰期的衰減，整個(gè)麻醉手術(shù)時(shí)段還需要不斷地追加一定劑量的麻藥，才能維持手術(shù)正常進(jìn)行。因個(gè)體差異患者對(duì)麻醉藥物的耐受量和代謝量存在較大的不同，在原計(jì)劃基礎(chǔ)麻醉藥物還沒有到衰減時(shí)間時(shí)可能出現(xiàn)了麻醉過淺反應(yīng)。常規(guī)組的診斷處理往往是需要等待病人出現(xiàn)了心血管指標(biāo)和肢體運(yùn)動(dòng)的變化甚至是患者發(fā)生了嗆咳躁動(dòng)反應(yīng)，才能判定為麻醉程度已淺，再采取相應(yīng)的處理措施。因?yàn)橐鹊叫难芟到y(tǒng)發(fā)生改變，所以麻醉手術(shù)過程中膈肌組病例的心血管反應(yīng)總的趨勢(shì)是不平穩(wěn)的。常規(guī)組HR，RR和MBP等有劇升劇降現(xiàn)象，其平均值高于膈肌組。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是麻醉手術(shù)中的不利因素，因此常規(guī)組的麻醉監(jiān)測(cè)及處理方式有不足之處，這可能增加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而膈肌組由于采取彩超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌活動(dòng)度及相應(yīng)的麻醉處理，有效地克服了常規(guī)方法的缺點(diǎn)。觀察研究顯示［9］膈肌在麻醉狀態(tài)下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運(yùn)動(dòng)狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于淺麻醉狀態(tài)時(shí)最先出現(xiàn)應(yīng)對(duì)性反應(yīng)的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)，此時(shí)彩超可以很敏感地監(jiān)測(cè)到膈肌的張力性恢復(fù)，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角(肋膈角)和膈肌最高點(diǎn)位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復(fù)后才能有膈肌運(yùn)動(dòng)功能由弱到強(qiáng)的發(fā)展。應(yīng)用彩超監(jiān)測(cè)可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化［10］。我們的研究正是基于此，彩超監(jiān)測(cè)膈肌診斷麻醉程度，在膈肌還沒有完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)即及時(shí)追加了麻醉藥物，使膈肌組的診斷及處理預(yù)警時(shí)間明顯早于常規(guī)組。另外膈肌組由于整個(gè)麻醉手術(shù)中麻藥負(fù)荷總量達(dá)到了均勻分布動(dòng)態(tài)平衡，而常規(guī)組則在用藥量的追加和時(shí)間上很難與機(jī)體的代謝相協(xié)調(diào)，結(jié)果是2組雖在麻醉用藥總量上沒有差異，但在機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間上，膈肌組比常規(guī)組明顯縮短，顯示了彩超監(jiān)測(cè)膈肌的優(yōu)越性。膈肌組在心肺保護(hù)方面也明顯好于常規(guī)組。彩超檢查膈肌運(yùn)動(dòng)幅度還可為評(píng)價(jià)術(shù)后患者呼吸功能提供參考依據(jù)。

因此，本文認(rèn)為膈肌形態(tài)運(yùn)動(dòng)變化能較早地反應(yīng)出機(jī)體麻醉后生理功能的狀況，膈肌監(jiān)測(cè)有助于麻醉藥量的調(diào)整并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。全麻手術(shù)中采取彩超監(jiān)測(cè)膈肌活動(dòng)度指導(dǎo)麻醉處理是較為理想的麻醉監(jiān)測(cè)方法，此項(xiàng)技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、安全和較高的診斷敏感性及準(zhǔn)確性，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

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