涂植濤，郭 璐，聶世鑫，殷永芳，孫善全 (重慶醫(yī)科大學:.006級七年制臨床醫(yī)學;.國家級基礎醫(yī)學實驗示范中心大體解剖學實驗室，重慶 40006)

近年來由動脈變異導致的醫(yī)療事故時有發(fā)生［1］。隨著上腹部手術及胃動脈介入療法的開展，有關胃小彎側動脈及分支的應用解剖越來越受到人們的重視。在以往對胃小彎側動脈的解剖研究中［2-10］，有關胃左動脈(或右動脈)解剖的個例報道及影像學研究較多，而對整個胃小彎側動脈的解剖研究卻相對較少，不能滿足臨床手術及介入治療的需要。為此，本文就胃小彎側動脈及其分支進行了觀察和研究，以期為臨床上腹部手術、胃血管的形態(tài)學研究及胃癌的介入治療提供解剖學依據(jù)。

1 材料與方法

隨機選用經(jīng)福爾馬林常規(guī)固定的74具成年尸體。充分解剖暴露腹腔動脈及其分支，重點觀察胃小彎側動脈形態(tài)。同時詳細記錄胃小彎側動脈的起源及分布情況，并照相、繪圖。

2 結果

2.1 胃左動脈的起源及分支

在本組74例標本中，胃左動脈起源于腹腔干者72例，占97.3%;胃左動脈起源于肝左動脈者2例，占2.7%。胃左動脈起源變異很少，而其分支發(fā)生變異則相對較多。在74例尸體標本中，胃左動脈分支發(fā)生變異者12例，占16.2%。根據(jù)以上統(tǒng)計的資料，本文將胃左動脈分支的變異分為以下幾類各自統(tǒng)計描述:①胃左動脈發(fā)出副肝動脈者4例，占5.4%;副肝動脈起源于胃左動脈沿胃小彎向右行，后沿右上行進入肝臟。②胃左動脈發(fā)出替代性肝動脈者4例，占5.4%，替代性肝動脈起源于胃左動脈沿胃小彎向右行，較副肝動脈的起源部位更往上一點，沿右上行進入肝臟。③其他變異類型:2例替代性肝左動脈從腹腔干發(fā)出，在靠近胃小彎處，該動脈發(fā)出3支胃動脈，供應食管下部、賁門部和胃體前壁(如圖1、圖2)。1例胃左動脈的前、后支直接由腹腔干發(fā)出，其后支沿胃小彎向右行，與胃右動脈相吻合;而前支發(fā)出1支食管支和2支胃支，后者越過胃小彎至胃前壁供應賁門部和胃體部(圖3)。1例除擁有常規(guī)的胃動脈來源外，還由腹腔干直接發(fā)出1支粗大的胃動脈供應賁門部的右上份(圖4)。

圖1 胃左動脈起源變異(替代性肝左動脈發(fā)出3支胃動脈，供應食管下部、賁門部和胃體前壁)

圖2 胃左動脈起源變異(替代性肝左動脈發(fā)出1支副肝左動脈和3支胃動脈)

2.2 胃右動脈的起源及分支

74例標本中，胃右動脈起源于肝固有動脈者48例，占64.8%;胃右動脈起源發(fā)生變異者26例，占35.2%。根據(jù)其起源不同可分為A、B、C、D型。A型:胃右動脈自肝固有動脈起源，在小網(wǎng)膜內行至幽門上緣，再沿胃小彎向左，與胃左動脈吻合，沿途分支分布于十二指腸上部和胃小彎附近的胃壁。B型:胃右動脈自肝總動脈直接起源，起點較常見型低，本組有10例，占13.5%。C型:胃右動脈自肝左動脈起源，起點較常見型高，自起點下行的距離延長，本組9例，占12.2%。D型:胃右動脈起源于胃十二指腸動脈者7例，占9.5%。胃右動脈自胃十二指腸動脈起源，走行較常見型水平，走行弧度相對較小。

2.3 胃后動脈

本組實驗中54例標本發(fā)出胃后動脈，支數(shù)為1～3支，占72.9%。從脾動脈或脾動脈上極支發(fā)出，于網(wǎng)膜囊壁層腹膜后方上行，經(jīng)膈胃韌帶分布至胃后壁賁門側及胃底的小彎側。

圖3 胃左動脈起源變異(胃左動脈前支和后支直接由腹腔干發(fā)出)

圖4 胃左動脈起源變異(腹腔干直接發(fā)出1支粗大的胃動脈供應賁門部的右上份)

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的首位。資料顯示，胃癌的好發(fā)部位為胃小彎近竇部(50.8%)［11］。隨著臨床上肝移植術、胃切除術及胃動脈介入療法等手術的開展，需要更為詳實的胃小彎側動脈及其分支相關的解剖學知識。然而目前有關胃小彎側動脈的解剖研究多是通過影像學技術間接獲得的［2-7］，由于顯影劑的灌注不充分、動脈分支的缺如以及狹小等原因［6］，其獲得的資料并不詳實。不僅如此，目前有關胃小彎側動脈的大體解剖資料多為個例報道［8-10］，缺乏系統(tǒng)的解剖研究。為此，本文利用74具尸體，對胃小彎側動脈進行解剖，并對其起源、行經(jīng)進行觀察和統(tǒng)計，以期為臨床胃切除術及介入治療提供形態(tài)學基礎。

據(jù)報道［12］，胃左動脈是胃癌血供的主要來源。目前，臨床上對于胃癌，特別是那些不可切除的胃癌，多采用經(jīng)胃左動脈插管進行化療栓塞治療，并取得顯著療效［13］。而對于一般的胃切除術及胃癌根治術，對胃左動脈處理也十分關鍵。由于胃左動脈變異較為復雜，常常是導致插管失敗及術中大出血的重要原因之一。因此，充分掌握胃左動脈的正常解剖及其變異，具有十分重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，胃左動脈發(fā)出副肝動脈和替代性肝動脈者，各有4例，分別占5.4%，與既往文獻報道數(shù)據(jù)類似［5-6，14-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)3例罕見的胃左動脈分支變異，其中1例(圖1)，起源于腹腔動脈的替代性肝左動脈直接發(fā)出3支胃動脈，供應胃小彎側，其胃支與替代性肝動脈之間的夾角呈90°。針對這樣的病例，在行胃左動脈插管時，應防止導管經(jīng)由替代性肝動脈直接進入肝臟;在插管時應使用合適彎角的導管，并確保其進入胃支，并逐一對3支胃支進行栓塞。另有2例(圖2、圖3)其胃支與本干夾角呈銳角，在介入治療插管時，導管彎曲過大，易導致導管插入困難及插管滑脫，為避免此類情況發(fā)生，可采用“改良導管介入法”［16］。其具體操作為:用沸水或蒸氣將導管加熱，根據(jù)手術需要調整導管的彎曲度并塑形，以防止因導管不易彎折而致插管滑脫，從而避免導管介入治療對供肝血供的損害。

胃左動脈是胃癌介入治療主要栓塞的血管，但臨床實踐表明，當胃左動脈插管不順利或者需要行胃右動脈加強栓塞時，可行胃右動脈插管進行介入治療。與胃左動脈相比較，胃右動脈的起始點更高、行經(jīng)更長、管徑更細，故胃右動脈插管難度也更大。所以在行胃右動脈插管時，應做好更為詳細的術前造影，以指導選擇合適的導管進行超選擇插管。

從以上不難看出，胃小彎側動脈的起源、行經(jīng)、分支及分支分布范圍均存在較大變異。針對這一特點，術前應常規(guī)對胃的動脈進行造影，以便對胃的動脈是否存在變異及變異類型進行預判;在進行栓塞時應根據(jù)造影所得的血管數(shù)據(jù)選擇合適的導管口徑及彎角，必要時可使用改良導管介入方法;本研究發(fā)現(xiàn)10.8%的胃左動脈發(fā)出了到肝的分支，故插管時應防止栓塞劑進入肝臟造成供肝血管的損傷。在胃切除手術中，切斷肝胃韌帶時誤斷供肝血管是術中大出血及肝葉壞死的主要原因［17］，故在切斷肝胃韌帶時，應先仔細解剖分離，在靠近胃小彎側，即肝支發(fā)出點以后，結扎胃左動脈的各個分支，以防誤傷供肝動脈。除了胃左及胃右動脈這2條主要的胃小彎側血管，本研究還觀察到1例標本，其腹腔干直接發(fā)出一支胃動脈供應其胃后壁(圖4)，臨床中極易將其忽視。在行介入治療時，遺忘這支動脈，就可能影響手術治療效果;在胃切除術中，遺漏此血管，極易引起術中或術后大出血。術前常規(guī)性的腹腔干動脈造影，可有助于發(fā)現(xiàn)此類變異，減少手術風險。

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