鐘小明，劉 盾，鮑曉毅，范大禮 (重慶市第九人民醫(yī)院骨科，重慶 400700)

胸椎骨折脫位發(fā)生率低，李炎川等［1］報(bào)道僅為2.5%，但脊髓損傷發(fā)生率高。完全性胸椎骨折脫位中，上位胸椎椎體甚至包括附件移位至下位胸椎前方或側(cè)前方，導(dǎo)致脊髓橫斷，同時(shí)伴發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、胸骨骨折等，早期常合并?yán)重的肺部感染，治療棘手，難度大［2-3］。本文對(duì)2004年9月至2011年2月我院骨科收治的7例完全性胸椎骨折脫位患者的臨床特點(diǎn)、治療效果及手術(shù)方法(后入路減壓復(fù)位、植骨結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定)進(jìn)行回顧性分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例患者，男5例，女2例;年齡21～67歲，平均47.2歲。受傷原因:高空墜落3例，車禍2例，塌方砸傷2例。損傷節(jié)段:第5～6胸椎脫位2例，第6～7胸椎脫位1例，第7～8胸椎脫位2例，第8～9胸椎脫位2例。損傷程度:均為完全性胸椎骨折脫位，即上位胸椎椎體(脫位時(shí)包括附件)脫位至下位胸椎前方或側(cè)前方，脊髓橫斷，F(xiàn)rankel分級(jí)均為A級(jí)。合并傷:所有病例均合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑兀^顱外傷3例，肺挫傷5例，肺部感染6例，心臟挫傷2例，胸骨骨折1例，四肢骨折3例，其他3例。傷后至入院時(shí)間1 h～5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本組所有病例術(shù)前均積極治療合并傷，控制肺部感染，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的手術(shù)耐受能力，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前仔細(xì)研究傷椎上下相鄰椎體的椎弓根及椎體損傷程度，確定可以植入椎弓根釘?shù)墓?jié)段。CT掃描及三維重建有助于確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)、角度及深度。

1.3 手術(shù)方法

本組均全麻插管，俯臥位，胸腹部懸空。以脫位間隙為中心做后正中切口，暴露傷椎及其上下相鄰椎體。在選定的節(jié)段常規(guī)植入椎弓根螺釘，完全切除脫位椎體間的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，手術(shù)者在脫位間隙插入骨膜剝離器，結(jié)合助手臺(tái)下手法牽引患者軀干，試行復(fù)位。復(fù)位失敗的患者則切除下位傷椎部分椎體，松解脫位間隙的機(jī)化組織，邊松解邊復(fù)位，直至顯露出上位傷椎的椎體下緣。本組患者術(shù)中均見(jiàn)脊髓橫斷，因此不強(qiáng)求對(duì)前方徹底減壓。按生理彎曲預(yù)彎連接棒，先將連接棒與腳端椎弓根釘連接，借助提拉復(fù)位鉗復(fù)位，并將連接棒與頭端椎弓根釘連接、鎖緊。C型臂X線機(jī)透視下適度撐開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)椎體序列及傷椎高度。清理軟組織，打磨植骨床。取自體髂骨粒，切除的棘突、椎板以及椎體修剪成的骨粒，行脫位傷椎椎體間植骨，并取自體髂骨塊修剪后行椎板間H形植骨。

1.4 術(shù)后處理

切口負(fù)壓引流48～72 h，留置導(dǎo)尿，截癱護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，練習(xí)吹氣球。痰液黏稠、咳嗽無(wú)力者纖支鏡下吸痰每日1～2次，并做痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素選用。足量抗生素靜滴，結(jié)合肺部情況及全身情況決定療程。若患者可耐受，術(shù)后1周佩戴支具坐起，骨性愈合后解除支具。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后當(dāng)日即可行翻身等護(hù)理，無(wú)切口感染、褥瘡。7例患者均獲隨訪，時(shí)間2～14個(gè)月，平均7.4個(gè)月。1例術(shù)后1個(gè)月并發(fā)腦出血死亡。X線片觀察脊柱序列恢復(fù)情況及植骨融合情況，并在CT矢狀位重建圖像上確認(rèn)植骨融合情況。全部病例均無(wú)局部背痛及肋間神經(jīng)痛，無(wú)繼發(fā)性后凸畸形，無(wú)斷釘、斷棒等現(xiàn)象。所有患者脊柱序列恢復(fù)滿意(圖1)，除死亡病例外，均在3～6個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性融合。4例完全復(fù)位，3例仍殘留有輕度脫位。神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)改善。末次隨訪時(shí)可在家人輔助下坐輪椅，恢復(fù)部分生活自理能力?；颊呒凹覍倬X(jué)效果滿意。

3 討論

3.1 積極治療并發(fā)癥

圖1 典型病例影像資料(男，31歲，高空墜落傷)

胸段脊柱作為胸廓的后方支持結(jié)構(gòu)，與肋骨、胸骨形成堅(jiān)固的骨韌帶復(fù)合體，胸廓的支架作用使胸段脊柱較其他節(jié)段脊柱更為穩(wěn)定，因此發(fā)生損傷時(shí)的致傷暴力通常更為強(qiáng)大。在引起胸椎骨折脫位的同時(shí)導(dǎo)致胸廓結(jié)構(gòu)的損傷、心肺的損傷，這些合并傷是早期救治的主要目標(biāo)。肋骨骨折合并血?dú)庑匦柽M(jìn)行閉式引流及多頭胸帶外固定或其他固定方式，每日觀察引流量及性狀?；颊哂捎谔弁础⑾挛焕唛g肌癱瘓導(dǎo)致咳嗽困難、無(wú)力，深部痰液難以排出，形成痰栓，引起難以控制的肺部感染。通常采用的翻身、拍背在應(yīng)用上較為困難，且加重患者疼痛及胸腔內(nèi)出血。傳統(tǒng)經(jīng)鼻或口腔吸痰難以吸引到深部痰液及痰栓［4］。對(duì)此類病人采用纖支鏡下吸痰加高頻霧化吸入化痰藥(氨溴索、α糜蛋白酶等)，每日1次或2日1次，能夠有效控制肺部感染。在本組7例病例中，2例合并明確的心臟挫傷(CK-MB顯著升高)，予以營(yíng)養(yǎng)心肌、控制心率等治療，未發(fā)生惡性心率失常、心衰。

3.2 手術(shù)方式的選擇

損傷部位多在第4～9胸椎，該處是胸椎后凸成角最大的部位，應(yīng)力集中。胸椎損傷多由前屈及軸向壓縮載荷所致，很少發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，以壓縮骨折、爆裂性骨折和前脫位多見(jiàn)。脊髓神經(jīng)功能改善主要取決于受力瞬間造成的脊髓神經(jīng)組織損傷程度。本組病例納入的是完全性胸椎骨折脫位，均合并脊髓橫斷傷，造成脊髓不可逆損傷，減壓術(shù)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)確切幫助。矯正畸形、恢復(fù)與重建脊柱序列及脊柱的穩(wěn)定性，便于長(zhǎng)期護(hù)理，利于患者后期坐輪椅，是外科治療的目的。

后入路手術(shù)可直視下行環(huán)行減壓、解除交鎖，手術(shù)簡(jiǎn)單安全。同時(shí)，椎弓根固定系統(tǒng)的三維空間調(diào)整可以達(dá)到間接減壓的目的［5］。該類患者均存在三柱損傷，椎弓根螺釘固定系統(tǒng)屬于三柱固定，選擇椎弓根螺釘系統(tǒng)固定是合理的。基于以上考慮，本組病例均行后路手術(shù)。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。有報(bào)道認(rèn)為胸椎骨折部分脫位行早期內(nèi)固定手術(shù)治療，效果良好［6-7］。目前對(duì)于完全性胸椎脫位而又部分甚至全部脊髓功能保留的情況，僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道［8］，手術(shù)時(shí)機(jī)并無(wú)定論。本研究所討論的完全性胸椎脫位伴Frankel A級(jí)完全性脊髓損傷的患者，均合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑兀?例合并肺挫傷，6例合并肺部感染。因此，不應(yīng)強(qiáng)求早期手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者病情及麻醉耐受能力，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)?；颊唧w溫正常，胸腔閉式引流管無(wú)引流物，肺部感染控制，C反應(yīng)蛋白正常，其他合并傷均控制時(shí)方可考慮手術(shù)。

3.4 手術(shù)技巧

術(shù)中主要難點(diǎn)在于松解阻礙復(fù)位的骨與軟組織。首先在設(shè)計(jì)好的節(jié)段常規(guī)植入椎弓根釘，由于骨折移位明顯，復(fù)位及固定力量較大，作者常規(guī)植入至少4組椎弓根釘;對(duì)于附件亦交鎖至下位椎體前方的，常規(guī)植入5～6組椎弓根釘［9-10］。脫位椎體是否植釘，根據(jù)CT上椎弓根及椎體中上部的完整情況而定，通常脫位間隙下位椎體受剪切暴力，椎體上部損傷重，不宜植入椎弓根釘。上胸椎椎弓根較為細(xì)小，且脫位后常存在旋轉(zhuǎn)，采用“漏斗技術(shù)”植入椎弓根螺釘較為安全，易于操作［11］。

常規(guī)全部切除脫位椎體的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)于非完全性脫位的病例?？蓾M意復(fù)位。在本組病例中，上位椎體向前下方明顯移位，導(dǎo)致椎體交鎖，單純?nèi)蛋迩谐y以復(fù)位。此時(shí)可囑臺(tái)下助手牽引患者雙肩及雙下肢，術(shù)者將鈍頭骨膜剝離器插入脫位椎體之間撬撥復(fù)位。但此種方法復(fù)位存在較大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于傷后時(shí)間較長(zhǎng)的患者，牽引有可能撕裂已與椎體粘連較緊的主動(dòng)脈及下腔靜脈。撬撥時(shí)剝離器插入過(guò)深有可能向前方推動(dòng)骨折碎塊損傷主動(dòng)脈。因此牽引力量不可過(guò)大，直視下插入骨膜剝離器不宜過(guò)深。在作者的經(jīng)驗(yàn)中，頭端、腳端各用一人手法牽引是安全的。本組患者均先試行此種方法復(fù)位，無(wú)主干血管損傷發(fā)生。

對(duì)于經(jīng)人工牽引及撬撥仍無(wú)法復(fù)位者，我們采取以脫位平面為中心，同一椎體的一對(duì)椎弓根螺釘上植入短連接棒，使用撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)，解除交鎖后提拉復(fù)位的方法。該方法撐開(kāi)力量緩慢加大，所施加的撐開(kāi)力直接作用于脫位節(jié)段，更為安全、有效。但撐開(kāi)時(shí)的力量可能造成椎弓根螺釘松動(dòng)，此時(shí)需要在復(fù)位后取出松動(dòng)螺釘，沿釘?shù)乐补?，并更換更大直徑的椎弓根螺釘。Alobaid等［12］提出此時(shí)植入下位椎弓根螺釘時(shí)僅擰入部分長(zhǎng)度，待復(fù)位后擰入全長(zhǎng)亦是可供選擇的方法。

經(jīng)上述方法仍不能復(fù)位者，提示交鎖嚴(yán)重，脫位椎體之間機(jī)化、粘連。對(duì)于此類患者，不宜繼續(xù)加大牽引力量復(fù)位。作者常規(guī)擴(kuò)大顯露至兩側(cè)橫突尖部，直視下切除下位椎體大部，顯露出向前移位椎體的交鎖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)切除阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)［13］，再行復(fù)位，均可滿意復(fù)位。切除椎體時(shí)，顯露有限，需仔細(xì)松解周圍軟組織后直視下分塊切除，切除至椎弓根下緣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)前方主干血管及側(cè)方的節(jié)段血管。本組共2例患者附件包括棘突均移位至下位椎體前下方，采取了切除部分椎體后復(fù)位的技術(shù)，均取得了滿意的復(fù)位，術(shù)后僅存在Ⅰ度滑脫，無(wú)主干血管損傷。

植骨融合、穩(wěn)定脫位節(jié)段是該類患者手術(shù)的主要目的。由于脫位節(jié)段三柱損傷，我們采取了360°環(huán)形植骨的方法。先采用“撐開(kāi)－加壓”技術(shù)，刮除椎間盤(pán)組織后椎體間植骨，適度加壓，然后行后外側(cè)植骨及殘留椎板間H形植骨。植骨量較大，需另做切口取自體髂骨塊并修剪成H形。本組病例經(jīng)過(guò)X線片及CT矢狀面重建觀察，均在3～6個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性融合。

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