陳中權(quán) 馮祖進(jìn) 張 孟 朱建鑫

江蘇省興化市戴窯中心衛(wèi)生院，江蘇興化225700

粘連性腸梗阻在臨床上較為常見，其發(fā)病率占各類腸梗阻的40%～60%，絕大多數(shù)保守治療有效，反復(fù)發(fā)作一旦發(fā)展為絞窄性腸梗阻，必須積極進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院1999年1月—2012年10月診治的53例粘連性腸梗阻資料作分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男30例，女23例，年齡36～81歲，平均年齡57.2歲，有腹部手術(shù)病史51例，無腹部手術(shù)病史2例，其中1例曾有肺結(jié)核致結(jié)核性腹膜炎病史，1例曾有子宮頸癌放療病史。曾有多次腸梗阻發(fā)作病史41例，首次發(fā)作12例。全部患者都有不同程度腹脹，嘔吐，腹痛，排便，肛門停止排氣等癥狀，檢查腹部平片均可見氣液平面。

1.2 治療方法

53例患者入院均予以胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，抗炎，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。保守治療成功38例。手術(shù)治療15例，其中行簡(jiǎn)單粘連帶切斷松解6例，腸壞死切除吻合5例，因腸袢緊密粘連成團(tuán)，無法切除，作梗阻部分近遠(yuǎn)端腸側(cè)-側(cè)吻合的短路手術(shù)2例，部分升結(jié)腸被束帶壓迫呈紫黑色，行回盲部造口1例，利用Child術(shù)式作長(zhǎng)針和絲線穿透摺疊排列小腸系膜，松松結(jié)扎固定1例。

1.3 結(jié)果

術(shù)后13例治愈出院，造口治療患者6個(gè)月后再次手術(shù)還納。1例出現(xiàn)早期炎性腸梗阻，給予對(duì)癥治療后痊愈出院。1例患者因年齡高，病程長(zhǎng)，作壞死腸切除吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，多器官功能障礙死亡。

2 討論

粘連性腸梗阻是腹部炎癥、創(chuàng)傷、手術(shù)后所形成的腹腔內(nèi)廣泛性粘連，腹腔內(nèi)粘連是腹膜自身生理功能的正常反應(yīng)，當(dāng)受到化學(xué)物理或生物的刺激后，會(huì)不同程度的損害腹膜局部，出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)的滲出液，疏松的粘連在早期形成，細(xì)胞增生后出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，形成膠原，在周圍組織和創(chuàng)面連接，形成粘連帶，粘連使腸管扭轉(zhuǎn)，成銳角，成團(tuán)或在粘連帶下形成內(nèi)疝，在腸梗阻中粘連帶引起的腸管急性梗阻是最常見的一種類型，約占腸梗阻的40%～60%[1]，在上述病變基礎(chǔ)上，腸道功能紊亂，暴飲暴食，突然改變體位，影響腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)側(cè)正常運(yùn)行，形成粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻大多數(shù)通過保守治療有效，一旦出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀必須積極面對(duì)，在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔通暢。判斷是否發(fā)生絞窄性腸梗阻非常重要。臨床上正常采用外科教材上的判斷標(biāo)準(zhǔn)，腸梗阻出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：①早期出現(xiàn)休克且病情發(fā)展迅速，抗休克治療后改善不明顯。②腹膜刺激癥明顯，脈率加快，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。③腹痛發(fā)生急驟，開始時(shí)即為劇烈持續(xù)疼痛，或在陣發(fā)生加重之間仍有持續(xù)性疼痛，劇烈而頻繁的嘔吐在早期時(shí)可出現(xiàn)，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，腸鳴音可不亢進(jìn)。④胃腸減壓抽出液、肛門排出物、嘔吐物為血性，或腹腔穿刺出血性液體。⑤腹脹不對(duì)稱，腹部觸及有壓痛的腫塊（腫大的腸袢）或有局部隆起。⑥腹部X線檢查，見不因時(shí)間而改變位置的孤立突出脹大的腸袢，或腸間隙增寬，或有假性腫瘤性陰影，提示有腹腔積液[2]。⑦經(jīng)非手術(shù)的積極治療，癥狀無明顯改善。應(yīng)爭(zhēng)取在腸壞死以前對(duì)絞窄性腸梗阻患者解除梗阻，使腸管血液循環(huán)恢復(fù)。但是這種治療策略導(dǎo)致部分病人，手術(shù)治療時(shí)，已有腸壞死，必須行腸切除，因腸管炎癥較重，術(shù)后有腸瘺，腹腔膿腫等并發(fā)癥，這要求經(jīng)治醫(yī)師必須密切觀察病情變化，不放過任何生命體征，腹部診查，生化指標(biāo)的細(xì)微變化，才能抓住準(zhǔn)確手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。本組病例有5例行腸壞死切除，其中1例因有反復(fù)發(fā)作病史，每次對(duì)癥治療后均能緩解，但恐懼進(jìn)食，生活質(zhì)量差，營(yíng)養(yǎng)不良，患者家屬心存保守治療成功僥幸心理，不能配合，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致術(shù)后感染性休克，多器官功能障礙死亡，教訓(xùn)深刻。本組2例無腹部手術(shù)病史的患者出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀后立即手術(shù)，避免了腸切除手術(shù)。因此，既往有腹部手術(shù)病史，明確為粘連性腸梗性患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，更難把握，許多專家認(rèn)為一旦明確為完全性粘連性腸梗阻，或不完全粘連性腸梗阻但有反復(fù)發(fā)作并需急診治療的病人，應(yīng)積極手術(shù)治療。有學(xué)者提出讓患者口服泛影葡胺造影劑。X線動(dòng)態(tài)觀察，泛影葡胺具有高滲性，可將細(xì)胞外液(包括組織間及血管內(nèi)體)吸附入腸腔，增加梗阻處壓力差，稀釋腸內(nèi)容物，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，從而加快腸梗阻緩解[4]。 如造影劑局限于梗阻部位＞12 h或24 h未能到達(dá)結(jié)腸內(nèi)，是手術(shù)干預(yù)指征之一，此法具有診斷與治療的雙重作用，可行性尚需在今后的臨床工作中進(jìn)一步探索。近年來腹腔鏡手術(shù)廣泛運(yùn)用，具有微創(chuàng)，能在最短時(shí)間內(nèi)解除腸梗阻的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于粘連性腸梗阻的治療之中，且術(shù)后發(fā)生再粘連的概率明顯減少，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥，有利患者在短期內(nèi)恢復(fù)健康[5]。但筆者覺得必須注意以下幾點(diǎn)：①粘連廣泛牢固，如結(jié)核性腹膜炎患者，多次腹部手術(shù)病史患者慎用。②選擇第一孔放置腹腔鏡要避開粘連部位，必須層層提夾組織，切入進(jìn)腹腔。忌用戳卡盲目進(jìn)入。③多用探棒及分離鉗分離。少用電切、電凝，以免造成腸管損傷。④有心肺功能不全的慎用氣腹式腹腔鏡[6]。⑤如腹腔鏡手術(shù)困難或疑有腸管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹探查。

粘連性腸梗阻手術(shù)治療方法應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查情況作出決定：①局限性粘連或粘連帶可可以行簡(jiǎn)單的銳性切斷分離，梗阻即可解除。如局部腸袢已失活壞死，則應(yīng)作腸切除吻合術(shù)。②如腸袢緊密粘連成團(tuán)，不易分離，可將此腸袢切除作一期吻合。倘若無法切除或切除后可能致短腸綜合征，則作梗阻部位近遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)。③如患者病情嚴(yán)重或粘連致結(jié)腸梗阻，作回盲部造口解除梗阻。確定有腸壞死，則宜切除壞死腸段，并將斷端外置作雙造口術(shù)，二期手術(shù)還納。本組1例患者因體質(zhì)差，結(jié)腸出現(xiàn)梗阻，既往有長(zhǎng)期便秘病史，作回盲部造口，6個(gè)月后二期手術(shù)治愈。④對(duì)于粘連較重，反復(fù)梗阻，多次行粘連松解的患者，可以在松解粘連及緩解梗阻后附加小腸排列固定手術(shù)。本組1例采用Child術(shù)式作長(zhǎng)針和絲線穿透摺疊排列小腸系膜，松松結(jié)扎固定，術(shù)后效果尚可。外科教材更多是Backer法，采用小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)，導(dǎo)管保留10～15 d，也可以作減壓用。筆者工作中曾有3例患者術(shù)中將胃管換成鼻小腸導(dǎo)管，此管較胃管長(zhǎng)，插入位置更遠(yuǎn)，能夠更好減壓，較胃管細(xì)，異物感輕，放置時(shí)間更長(zhǎng)，能夠達(dá)到更滿意效果。曾有1例腸梗阻剖腹探查，全小腸多處腸壁增厚，肉芽腫形成，腸腔狹窄，術(shù)中證實(shí)為克羅恩病。予以空腸造瘺減壓，沒有貿(mào)然切除梗阻腸段，術(shù)后采用內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院繼續(xù)治療，方案得到肯定。放射性腸損傷可引起腸道全層損害，可在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年后表現(xiàn)出來，腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)，易合并腸狹窄[7]。手術(shù)解除梗阻后探查發(fā)現(xiàn)狹窄應(yīng)將狹窄部切除，如不切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)梗阻，嚴(yán)重時(shí)合并腸穿孔。筆者工作中曾有1例患者子宮頸癌放療術(shù)后13年余發(fā)生腸穿孔，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為兩處放射性腸炎狹窄處之間穿孔，距離約10 cm，切除狹窄段腸管吻合后治愈。

綜上所述，粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，如經(jīng)非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)，甚至加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，必須積極手術(shù)治療，絕不能心存保守治療成功的僥幸心理。根據(jù)術(shù)中探查情況作出合理的個(gè)體化治療方案。目前，粘連性腸梗阻仍有許多問題尚待解決，需要人們進(jìn)一步研究和探索。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].中冊(cè).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1492.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:478.

[3]孔胡旺，朱化剛，耿小平，等.粘連性腸梗阻手術(shù)指征多因素分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010,9（17）:939-943.

[4]法鎮(zhèn)中.泛影葡胺造影在粘連性小腸梗阻治療中的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(12):1356.

[5]徐銳，莊文.腹腔鏡在粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，4（34）:556-557.

[6]王學(xué)軍，陳衛(wèi).懸吊式腹腔鏡輔助手術(shù)在粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J].中外健康文摘，2011，8(40):206-207.

[7]任建安，黎介壽.粘連性腸梗阻的手術(shù)防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志2009，9（28）:697-699.