韓 丹

長春市中心醫(yī)院，吉林長春130000

脛腓骨骨折是骨科臨床上最常見的損傷，由于脛腓骨解剖位置特殊，再加上脛骨是小腿部支撐身體體重的重要骨骼，當(dāng)其遭受外界直接或間接暴力損傷時，可在同一平面折斷，而且易造成皮膚損傷、壞死、感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者殘疾和畸形率增高[1]。過去傳統(tǒng)的脛腓骨骨折治療忽略了腓骨的功能，只重視脛骨的整復(fù)和固定。近年來，隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。為探討其療效，對我科2009年3月—2013年1月收治的采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的59例脛腓骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2009年3月—2013年1月收治的59例脛腓骨骨折患者進(jìn)行觀察，男33例，女26例，年齡17～69歲，平均（36.8±3.1）歲；患者均經(jīng)X線檢查確診為脛腓骨骨折。其中開放性骨折21例，閉合性骨折38例。左側(cè)27例，右側(cè)32例。骨折發(fā)生原因：車禍傷44例，壓砸傷5例，跌傷2例，墜落傷8例；骨折部位：中上段13例，中段24例，中下段22例；骨折類型：粉碎性骨折14例，螺旋形骨折18例，斜行骨折29例，軟組織損傷分級參照Tscheme Gotzen分型[2]，Ⅰ度39例，Ⅱ度14例，Ⅲ度6例?；颊呔屑痹\切開復(fù)位內(nèi)固定，受傷距手術(shù)時間3～26h，平均（13.5±1.1）h。

1.2 治療方法

患者均取仰臥位，行硬膜外麻醉，開放性骨折患者進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，使用止血帶對骨折側(cè)肢體止血。在骨折處前外側(cè)做長約3～6cm的直切口，將骨折端顯露出來，依次切開骨折處皮膚、皮下組織及深筋膜直至骨膜，鈍性分離肌肉，將骨膜剝離，完整暴露、整復(fù)骨折端，待實施良好的牽引復(fù)位腓骨和脛骨后，根據(jù)患者骨折情況選擇合適粗細(xì)和長度的克氏針從腓骨外踝處進(jìn)入至骨髓腔，然后將克氏針的尾板彎置于腓骨外踝處皮下，對粉碎性骨折患者可用螺釘固定住較大的碎塊，若患者存在骨不連問題時，應(yīng)將斷端的硬化骨折部位清除，打通髓腔打通，增加斷端壓力。斜型骨折或螺旋型骨折者可用鋼絲輔助捆扎[3]。然后以脛骨骨折處為中心，適當(dāng)延長開放性傷口，將脛骨骨折的部位顯露出來，注意骨質(zhì)的完整性要保留，將脛骨復(fù)位，并用螺絲釘固定。內(nèi)固定穩(wěn)固后，縫合傷口，使用彈力繃帶加壓包扎，將固定好的患肢用超過膝蓋的石膏夾板外固定于功能位，并將患肢抬高。

術(shù)后給予全身抗生素治療3～7 d，防止螺釘釘孔感染，術(shù)后1個月內(nèi)定時松懈固定夾，活動踝關(guān)節(jié)，待石膏拆除后逐漸不負(fù)重進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，并定期X線檢查觀察骨折愈合情況，3個月后骨折端穩(wěn)定，可開始部分負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)平均時間（60.6±14.7）min。術(shù)后隨訪6～24個月，切口均一期愈合，無切口皮膚感染和深部組織感染壞死、內(nèi)固定鋼板松動斷裂、血管神經(jīng)損傷、跛行等并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合時間平均（7.8±1.3）個月，參照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)41例，良14例，可4例，優(yōu)良率93.2%。

3 討論

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨折類型。脛骨是支持體重的骨骼，而腓骨是連接小腿肌肉組織的骨骼，人體1/6的重量都是由其承受的。腓骨通過與上下的脛腓骨關(guān)節(jié)和骨間膜，與脛骨接合構(gòu)成了一個整體，從而起到共同維持人體重量、維持膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)面的相互平行關(guān)系[5]。脛腓骨骨折多由高能量損傷引起，發(fā)生骨折時由于其處相對血運較差，伴有嚴(yán)重軟組織損傷，局部軟組織較少，如果使用單純的只追求復(fù)位，可造成廣泛骨膜剝離，影響骨塊血供及骨折愈合，如果僅用石膏外固定、手術(shù)復(fù)位鋼板固定，可因骨折遠(yuǎn)端出喪失大部分血液供應(yīng)，再加上骨折原因?qū)е碌能浗M織的損傷，可導(dǎo)致骨折部位的不愈合和畸形愈合造成脛腓關(guān)節(jié)功能紊亂。

脛腓骨骨折特別是脛骨的關(guān)節(jié)面骨折，骨質(zhì)嚴(yán)重壓縮和關(guān)節(jié)塌陷等給骨折復(fù)位帶來很大困難，因此，對于脛腓骨骨折來說，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的重建和骨折穩(wěn)定性，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。采用切開復(fù)位內(nèi)固定可使骨折更好地復(fù)位和固定，較好地保持骨折的解剖復(fù)位，而且有效減少了軟組織剝離及損傷，從而以達(dá)到矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，肢體長度也將恢復(fù)。在本組病例中，患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定，先復(fù)位腓骨克氏釘內(nèi)固定，使下肢保持正常長度，同時也使原有的脛腓骨骨折變?yōu)閱我坏拿劰枪钦?，有效預(yù)防了因脛骨骨折復(fù)位時會引起旋轉(zhuǎn)、縮短及移位等問題的發(fā)生，將不穩(wěn)定性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的骨折，從而更有助于脛骨實施復(fù)位和固定；在進(jìn)行脛骨復(fù)位固定時利用腓骨的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面作為參考，采用螺絲釘或鋼絲等進(jìn)行內(nèi)固定，將碎裂塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，再結(jié)合手法復(fù)位、固定，提高了恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，同時也減少了因需要剝離大部分骨膜和周圍軟組織而發(fā)生骨折不愈合[7]。而且通過有限固定克氏針，使松散的骨塊初步形成一個整體，狀態(tài)相對穩(wěn)定，松動、骨不連的可能也大大減少，而且使碎骨塊的把持力更強，關(guān)節(jié)面得到有效支撐，對脛骨牢固的支撐固定能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉而且遠(yuǎn)近期治療效果良好。[8]。經(jīng)本組病例結(jié)果顯示，患者切口均一期愈合，無切口皮膚感染和深部組織感染壞死、內(nèi)固定鋼板松動斷裂、血管神經(jīng)損傷、跛行等并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果。而且我們在采用內(nèi)固定時相應(yīng)的減少了手術(shù)創(chuàng)傷和操作時間，為促進(jìn)骨折愈合創(chuàng)造良好的血液循環(huán)條件，加速骨折愈合時間，減少骨折感染的發(fā)生。但在手術(shù)后期處理上我們應(yīng)注意注意切口和釘?shù)赖男l(wèi)生，進(jìn)行及時消毒，預(yù)防感染；避免過早的進(jìn)行負(fù)重鍛煉，骨折牢固愈合后才可進(jìn)行，避免引起畸形或不愈合和延遲愈合，經(jīng)本組資料結(jié)果顯示，隨訪6～24個月，其優(yōu)良率達(dá)到93.2%，效果滿意。

綜上所述，治療脛腓骨骨折使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效促進(jìn)恢復(fù)脛腓骨解剖結(jié)構(gòu)，對骨折愈合和功能恢復(fù)有很好的效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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