張佳斌，安 斌

房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular nodalreent rant tachycardia，AVNRT）是臨床常見的陣發(fā)性室上性心動過速，其電生理基礎(chǔ)是房室結(jié)雙徑路的存在，約占室上性心動過速（supraventricular tachycardia，SVT）的50%。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）于1991年由Van和Dick等[1，2]相繼報(bào)道，已成為治療AVNRT的首選方法，其成功率達(dá)98.8%[3]。然而兒童由于其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，經(jīng)導(dǎo)管消融的難度相對較大，風(fēng)險(xiǎn)相對較高，本研究總結(jié)了我院近2年來的15例房室結(jié)雙徑路患兒的導(dǎo)管消融治療，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高療效，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年8月—2011年3月我院收治的15例AVNRT患兒，均為房室結(jié)折返性心動過速。其中男8例，女7例，年齡7歲～17歲（12.4歲±3.6歲）?；純壕行膭舆^速反復(fù)發(fā)作病史，經(jīng)心電圖或電生理檢查證實(shí)為室上性心動過速，所有患兒均符合兒童房室結(jié)折返性心動過速應(yīng)用RFCA 治療的適應(yīng)證[4]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查血細(xì)胞分析、凝血檢查、血型、肝腎功能、HIV－Ab、胸部正側(cè)位片、超聲心動圖等檢查。向病人交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署手術(shù)同意書。

1.3 電生理檢查 患兒停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。能配合手術(shù)的患兒僅用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，不能配合的患兒選用安定和芬太尼行靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中3例患兒因不能配合手術(shù)而選用芬太尼及安定進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，其余12例患兒均用1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置5F～6F鞘管，再將10極電生理電極經(jīng)鞘管送至冠狀竇（CS），再經(jīng)右側(cè)股靜脈置入希氏束電極、右心室（RV）電極，同時(shí)用多導(dǎo)心電生理記錄儀同步記錄體表心電圖（Ⅰ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)）、希氏束電圖、冠狀竇電圖、右心室心尖部電圖。心尖部刺激（RVA）以S1 S1、S1S2刺激排除房室旁路的存在，再以CS9－10進(jìn)行S1S1遞增刺激，S1S2程序刺激，明確房室結(jié)雙徑路的存在。其標(biāo)準(zhǔn)為：隨著起搏周期的縮短，A－H間期逐漸延長并突然跳躍（大于50 ms），部分病人出現(xiàn)心房回波或誘發(fā)AVNRT。未能誘發(fā)室上性心動過速者，給予靜脈輸注異丙腎上腺素0.5μg／min～5μg／min，使心率上升至120次／min（或與基礎(chǔ)心率相比提高25%）后停止靜脈輸注并行電生理刺激誘發(fā)。

1.4 射頻消融 在左前45°和右前30°透視配合下，采取中位法于希氏束和CS口之間標(biāo)測，靶點(diǎn)圖為大V小A和無H波。A、V波同時(shí)出現(xiàn)，圖形穩(wěn)定后進(jìn)行放電，采用溫控55℃消融，功率設(shè)定為15W～30W，放電30s～60s，消融過程中密切觀察有無停止放點(diǎn)指征，消融后再次誘發(fā)AVNRT，重復(fù)消融過程至達(dá)到消融終點(diǎn)。如下標(biāo)準(zhǔn)之一為慢徑消融終點(diǎn)：①1∶1慢徑前傳功能消失和房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)AVNRT；②1∶1慢徑前傳功能消失而房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，房室結(jié)前傳跳躍后心房回波存在或消失，靜脈輸注異丙腎上腺素不能誘發(fā)心動過速；③消融后新出現(xiàn)持續(xù)性的Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。此時(shí)應(yīng)停止消融，因此時(shí)AVNRT有消融成功的可能（類似于快徑消融），繼續(xù)消融則發(fā)生完全性房室阻滯的可能性明顯增大。

1.5 隨訪 對所有出院患兒隨訪6個(gè)月～12個(gè)月，每月隨訪1次。對有心悸癥狀發(fā)作者行動態(tài)心電圖檢查，必要時(shí)行食道調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 消融結(jié)果 15例患兒有1例術(shù)中發(fā)生Ⅰ度AVB，48h后轉(zhuǎn)為竇性心律，1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次消融后未再復(fù)發(fā)，成功率93.33%。

2.2 并發(fā)癥 AVNRT射頻消融并發(fā)癥包括穿刺部位血腫、心包壓塞、創(chuàng)傷性血?dú)庑?、瓣膜損傷、一過性及永久性房室傳導(dǎo)阻滯、動靜脈瘺、深靜脈血栓等。本病例組1例術(shù)中發(fā)生Ⅰ度AVB，并發(fā)癥為6.66%，高于美國兒科電生理學(xué)會（The pediatric Electrophysiology Society）報(bào)告的兒童期RFCA并發(fā)癥的發(fā)生率，可能與本研究樣本量過少有關(guān)。

3 討 論

AVNRT是兒童室上性心動過速中較常見的一種類型，易反復(fù)發(fā)作，如發(fā)作不頻繁或發(fā)作時(shí)心室率不快患兒可耐受者，可觀察或給予口服藥物預(yù)防，不急于行RFCA治療，畢竟RFCA術(shù)有一定的損傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如反復(fù)發(fā)作的SVT心率過快將對兒童生長發(fā)育和心理壓力均構(gòu)成負(fù)面影響，長期可引起心動過速性心肌病、心功能減退等后果。研究證實(shí)，RFCA治療兒童SVT是安全和有效的[5]。由于小兒心臟有其自身特點(diǎn)，如房室結(jié)的結(jié)構(gòu)變異較大，心臟及血管徑相對較小，解剖學(xué)上，慢徑消融部位與房室結(jié)和希氏束部位距離較近，且希氏束分布較表淺，故兒童RFCA與成人RFCA在操作中有所不同。通過對本組病例的總結(jié)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①兒童房室結(jié)體積相對較小，有時(shí)在希氏束電位記錄部位附近操縱導(dǎo)管就可導(dǎo)致暫時(shí)性的Ⅰ度、Ⅱ度和完全性的房室阻滯，故在消融時(shí)應(yīng)密切觀察消融導(dǎo)管的位置、體位和心腔內(nèi)心電圖的變化；或采用能量滴定法消融可減少房室傳道阻滯的發(fā)生，即短時(shí)間、低功率、反復(fù)放電進(jìn)行消融；②及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯的征象，如PR間期延長、交界性心律無心房波、過快的交界性心律（≥150次／min）、突然出現(xiàn)室房阻滯等現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)立即停止消融（隨后是否繼續(xù)消融，需視情況而定），并靜脈推注糖皮質(zhì)激素，以減輕消融帶來的急性損傷以及術(shù)后組織水腫導(dǎo)致阻滯加重；③由于兒童心室壁較薄，導(dǎo)管在心內(nèi)操作時(shí)應(yīng)減少張力以防心肌穿孔；④寧不足而勿過之，對于兒童不能片面追求成功率而增加并發(fā)癥的發(fā)生；⑤X線曝光時(shí)間嚴(yán)格掌握在60min以內(nèi)，一般不超過40min，以減少對患兒甲狀腺、性腺的損害[6]。對于術(shù)中曾發(fā)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯者術(shù)后應(yīng)注意觀察病人發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯。

綜上所述，對于兒童房室結(jié)折返性心動過速行射頻消融治療，具備豐富的臨床兒科知識，扎實(shí)的心電學(xué)基礎(chǔ)，熟練的心導(dǎo)管技術(shù)及豐富的影像學(xué)知識，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，療效是安全可靠的，但對于兒童的遠(yuǎn)期影響還需要更長時(shí)間、大量樣本的臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Van Hare GF，Lesh MD，Scheinman M，etal.Percutaneous radiofrequency catheter ablation for supaventricular arrhythmia in children[J].J Am Coll Cardiol，1991，17（1）：1613－1620.

[2]Dick M，O’connor BK，Serwer GA，etal.Use of radiofrequency current to ablate accessory connections in children[J].Circulation，1991，84：2318－2324.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會，中國心臟起搏與心電生理雜志編委會，等.室上性快速心律失常治療指南[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（1）：3215.

[4]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯部.射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16（2）：81－93.

[5]朱文青，蔡乃繩，俞濟(jì)舟，等.射頻消融治療兒童快速性心律失常八例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1999，13（1）：61.

[6]胡大一，馬長生.心律失常射頻消融圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：624；625.