王一洲，趙 強(qiáng)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔阻塞或管腔狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病。其一重要發(fā)病因素[1]是頸、胸椎小關(guān)節(jié)錯位，即頸心綜合征，是指由于頸椎及（或）上胸椎病變引起的類似冠心病的胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛、心悸，甚至心律失常等癥狀。經(jīng)大量的臨床及機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)推拿手法可有效治療冠心病，故將推拿治療冠心病的研究總結(jié)如下。

1 機(jī)制研究

冠心病可從中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“怔忡”等病論治。對于其病機(jī)，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴け哉撈费裕骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”?！端貑枴づe痛論篇》云：“脈澀則血虛，血虛則痛其俞注于心，故相引而痛”?！昂畾饪陀诒秤嶂}……其俞注于心，故相引而痛”。

頸、胸椎病變時因椎間盤退行性改變突向椎管，同時骨刺、小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚或鈣化，甚至椎板增厚，皆可導(dǎo)致椎管狹窄。狹窄的椎管一方面使椎動脈受壓，影響腦干中血管收縮中樞，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、心肌缺血，出現(xiàn)類似冠心病心絞痛樣癥狀；同時，椎管狹窄使頸上、頸中、頸下三個神經(jīng)節(jié)分別發(fā)出的心上、心中、心下神經(jīng)節(jié)或其纖維受壓時，可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、心肌缺氧，而出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛、心率增快、心律紊亂等癥狀[2，3]。心電圖也可出現(xiàn)心肌暫時缺血引起的ST段位移等表現(xiàn)。頸椎病所引起的心絞痛樣表現(xiàn)，由于其并非冠狀動脈粥樣硬化所致，因而應(yīng)用硝酸酯制劑無效[4]。

2 臨床研究

2.1 局部推拿 趙捷[5]將60例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組口服復(fù)方丹參滴丸，治療組患者取仰臥位，用一指禪依次推下脘、建里、上脘、氣海、章門、肺俞，后以按揉法施于上穴，再于心前區(qū)行掌式震顫法，同時順時針方向轉(zhuǎn)動，之后順手太陽經(jīng)自左肩部至左小指彈撥，反復(fù)3次～5次。最后用較快的擦法施于左前胸部，按揉內(nèi)關(guān)。再次患者坐位，依次按大椎、肩井、肺俞、心俞、肝俞、腎俞等，每穴超過3min。然后直推督脈，最后順手太陽經(jīng)自肩至腕部彈撥，反復(fù)3次后以抖臂結(jié)束。1 0次為1個療程，2個療程后治療組有效率為86.7%，對照組為63.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。孫旭紅[6]將患者分為兩組，均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用推拿治療?；颊哐雠P位，術(shù)者雙手拇指按揉兩側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、豐隆、太淵諸穴，每穴持續(xù)按壓1min，以得氣為度，繼以掌根或小魚際逆時針方向擦、推前胸部及腹部各100次，并重點(diǎn)按揉膻中、中脘兩穴3min?；颊吒┡P位，醫(yī)師位于患者左側(cè)，以掌根或小魚際按揉背部督脈及膀胱經(jīng)循行部位，并按揉心俞、肺俞、膈俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)諸穴，每穴持續(xù)操作1min，繼以掌根擦背14～17椎處，反復(fù)5次～7次，以發(fā)熱為度。患者取坐位，醫(yī)師位于其背后，用拇食兩指提拿肩井穴3min～5min，然后醫(yī)師坐于患者對面，把患者足部置于腿上，用掌根搓足底心部位100次至足心發(fā)熱，再按、揉涌泉穴1min。2個療程后，推拿治療組總有效率89.5%，對照組總有效率56.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。張萍芝等[7]以溫陽通絡(luò)、活血化瘀為治法，選用摩法、滾法、按揉法、拿法、搗法等手法，取穴左心前區(qū)、極泉、內(nèi)關(guān)、大陵、厥陰俞、心俞。推拿時間心前區(qū)5min，背部穴5min，各穴推拿80次。結(jié)果顯示推拿后Q－S2及左室射血時間（LVET）明顯延長，噴血前期／噴血時間（PEP／LVET）明顯縮小，表明推拿可通過改善心功能治療冠心病。

2.2 遠(yuǎn)部推拿 董飛等[8]采用頸部四法治療頸性冠心病，①松頸法：患者取坐位，術(shù)者立于其背后，先在頸棘旁肌兩側(cè)由上而下推拿5次～7次，再捏拿頸根部15次，最后用雙拇指按壓風(fēng)池、肩井、天宗等穴各1min。②扳頸法：術(shù)者一手叉開以虎口或大拇指緊抵病變頸段，另一手置于健側(cè)顳部，兩手相對用力，將患者頸部扳向患側(cè)。③動頸法：術(shù)者一手置頭頂部，另一手置頸部，依次將患者頸部做前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)、健側(cè)屈曲及環(huán)繞等活動。④揉頸法：術(shù)者用大魚際或三指拿法，沿患側(cè)臂叢神經(jīng)走向的部位按揉5～7遍。張洪俠等[9]將冠心病患者隨機(jī)分為兩組，對照組應(yīng)用丹參注射液，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上選穴內(nèi)關(guān)、公孫、神門、足三里、三陰交；痰阻配豐隆，血瘀配血海，氣滯配太沖。手法采用指揉法、點(diǎn)揉法、按法。結(jié)果治療組在心絞痛療效、心電圖改善有效率、血液流變學(xué)改善方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李飛[10]認(rèn)為當(dāng)冠心病心絞痛患者發(fā)作時，可用拇指按壓或指掐左側(cè)內(nèi)關(guān)穴及都門穴，同時以中指對壓，并上下揉動，手法一般持續(xù)3min。往往可減輕或終止疼痛。張韻嫻等[11]采用推拿三法加針刺治療椎性冠心病，①松脊法：患者俯臥位，醫(yī)者兩手拇指從大椎穴沿膀胱經(jīng)向下理撫至腰部，反復(fù)操作15次，后用雙拇指按壓大杼、風(fēng)門、厥陰俞、心俞、膈俞、腎俞等穴各1min。②頂椎法：患者坐位，微屈頸，兩手自然下垂，術(shù)者站立其后，兩臂穿過兩側(cè)腋下，兩手在其項(xiàng)部交叉對合，兩肘貼靠患者肩前側(cè)及鎖骨外側(cè)，術(shù)者左下肢獨(dú)立，提屈右膝，膝蓋頂住偏歪棘突和胸段軸線側(cè)彎一側(cè)，以稍下壓頸部的兩手作為支力點(diǎn)，兩前臂緊靠患者腋前側(cè)向后偏上方用力牽拉，右膝同時向前對抗椎頂，?？陕牭健斑青表懧?。③揉推法：術(shù)者用大魚際或三指拿法沿胸椎兩側(cè)疼痛之肌束揉按兩側(cè)心俞穴、內(nèi)關(guān)等穴8～10遍。施術(shù)3次后自覺項(xiàng)背疼痛減輕，胸悶、心悸、胸前區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)。鄭風(fēng)胡等[12，13]運(yùn)用輕揉法（以患者感覺舒適、有輕度痰脹感為度）作用于患者雙側(cè)心俞、肺俞、膈腧、內(nèi)關(guān)等穴位，每穴2min，共計16min。經(jīng)治療后冠心病患者心率減慢，LVET普遍縮短，PEP、等容收縮時間（TICT）明顯縮短。朱軍[14]選取50例冠心病患者，治療方法：①患者取坐位，術(shù)者站于其背后，按揉頸部三側(cè)線5min，揉項(xiàng)背部3min。②按揉胸背部的背俞穴，重點(diǎn)在心俞、肺俞，共10min。③患者仰臥位，按揉內(nèi)關(guān)、公孫各5min。治療20d后，有效率為100%。李華東等[15]將80例患者隨機(jī)分成推拿治療組與口服丹參滴丸組（對照組），分別于治療前及治療后觀察其臨床癥狀體征與心電圖、動態(tài)心電圖的變化。操作：①患者坐位，術(shù)者以滾法在背部以心俞、厥陰俞為中心治療3min～5min，繼以指揉法刺激心俞、厥陰俞各3min～5min。②患者仰臥位，術(shù)者先以一指禪偏峰推膻中1min～3min，以掌摩法在心前區(qū)治療5min～10min。③患者取仰臥位，以指揉法分別刺激內(nèi)關(guān)、神門、大陵穴各1min～2min，刺激曲池、中沖、少沖穴各1min。④以滾法、按揉法沿手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)來回各治療3～5遍，最后搓雙上肢各3～5遍。結(jié)果推拿治療組總有效率92.5%，對照組總有效率90.0%。王輝明[16]采用推拿手法治療頸性冠心病。按揉舒筋法：患者俯臥位，醫(yī)者雙掌平推肩背部及肩至上肢，并在肩胛區(qū)、肩內(nèi)緣緩慢揉按10min，后改為側(cè)臥，醫(yī)者用拇指自上而下按揉胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌4～5遍。整復(fù)錯縫法：患者坐位，醫(yī)者一手拇指找準(zhǔn)并頂住患椎，胸部貼于患者頭部，另一手前臂置于患者頜下，行頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，可聽到復(fù)位彈響聲。最后行胸椎對抗復(fù)位法整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)。

2.3 整脊正骨療法 郝克倩等[17]對30例冠心病患者進(jìn)行穴位推拿及整脊療法，穴位推拿取穴：至陽。足部取穴：心、腎、輸尿管、膀胱反射區(qū)。手法：按、揉、點(diǎn)、一指禪推、滾法。每次推拿20min，每日2次，20d為1療程。整脊療法T2～T5交感神經(jīng)節(jié)及頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)。手整復(fù)法：點(diǎn)、按、揉、推滾法、扳法。每次20min，每日2次。經(jīng)過治療后顯效23例，改善7例，心率、收縮壓顯著下降（P＜0.05或P＜0.01）。葉勇[18]將患者分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)推拿手法。治療組采用松解、調(diào)整、通絡(luò)、推拿三步改良法治療，①松解：患者取坐位，醫(yī)者立于后側(cè)，施滾法于頸背部，往返操作5遍；用彈撥法作用于條索硬結(jié)物，彈撥5次，使患者感到酸脹；以拇指彈撥法在頸前氣管兩側(cè)循序推移，以刺激其深部的椎前肌群，并配合輕巧的頸部后伸運(yùn)動。②臥位成角定點(diǎn)復(fù)位法：患者仰臥位，側(cè)向轉(zhuǎn)頭至最大限度，醫(yī)者一手手掌托住枕部，拇指定位于患椎橫突部，另一手扶持下頜，雙手協(xié)調(diào)調(diào)整屈頸角度，使成角落于患椎，再將患椎繼續(xù)向一側(cè)輕巧用力，頓挫旋轉(zhuǎn)，并向后上方輕輕提拉，聞及清脆的彈響聲或關(guān)節(jié)移位感，手法即告成功。③通絡(luò)：患者坐位，用指、掌從肩井向兩側(cè)分推，以達(dá)到疏通頸背部氣血經(jīng)絡(luò)目的。治療后，試驗(yàn)組總有效率90.0%，對照組總有效率66.7%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；癥狀、體征積分、頸椎生理曲度比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。黃樹林[19，20]采用推拿正骨療法治療頸性冠心病，推法、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和低頭、搖正復(fù)位法具體操作如下。①牽推法：患者正坐位，頸部自然放松，醫(yī)者站在患者身后。用右肘窩放在患者頜下，左拇指放在偏移棘突旁或橫突處，然后上提牽引頭頸部，左拇指推壓偏移橫突或棘突，此時即可聽到咯噔聲，指下有輕度移位感表示復(fù)位。②定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者坐位（以患椎右偏移為例），醫(yī)者站在患者背后以右拇指指端的橈側(cè)頂住偏移的棘突右側(cè)，囑患者頭頸前屈35°，再向右左側(cè)偏45°，術(shù)者左拇指余四指夾住患者下頜，使頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)力達(dá)右拇指時，雙手同時向內(nèi)側(cè)用力，右拇指下速聽關(guān)節(jié)回位響聲，讓患者頭頸處中立位。然后對頸椎棘上韌帶分筋，理筋，松解兩側(cè)頸肌，手法完畢。③低頭搖正法：患者側(cè)臥，平枕低頭位，術(shù)者一手輕托后頸，拇指按于錯位橫突隆起處下方作為“定點(diǎn)”，另手托其兩頰部為“動點(diǎn)”，枕部作“支點(diǎn)”，將頭轉(zhuǎn)動，當(dāng)搖至最大角度時，托面頰之手有限度的“閃動力”定點(diǎn)的拇指同時加大按壓，使關(guān)節(jié)在動中因定點(diǎn)有壓力而復(fù)位。程坤等[21]通過牽引：行頸椎仰臥位牽引，牽引重量4kg～6kg，根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整牽引的角度和重量，每日牽引2次～3次，每次40min～50min。3d～5d后行手法復(fù)位：患者坐位，醫(yī)者站于患者背側(cè)，右手拇指放于患棘突左側(cè)，余四指放于其頸部右側(cè)；左前臂環(huán)抱托扶患者頜下，手掌固定其右側(cè)面部，用力向上牽提患者頸部，并將其頭頸前屈10°，左旋20°。醫(yī)者兩手同時用力，右手拇指用力向右稍前側(cè)點(diǎn)推棘突，左手向左旋轉(zhuǎn)45°，可聽到“咯”的復(fù)位聲，手法完畢。手法復(fù)位后臥床水平位牽引頸椎24h，牽引重量2kg～3kg，24h后起床頸圍固定保護(hù)。李如良等[22]采用龍氏脊椎正骨手法治療頸心綜合征，患者側(cè)臥，醫(yī)者采用揉法。然后囑患者低頭位，術(shù)者一手輕托后頸，拇指按于錯位的橫突隆起處略下方作為“定點(diǎn)”，另一手托起患者貼枕側(cè)的面頰部作為“動點(diǎn)”以枕部作支點(diǎn)，將頭轉(zhuǎn)動，當(dāng)轉(zhuǎn)至最大角度時，托面頰之手用有限度的“閃動力”，“定點(diǎn)”的拇指同時加力按壓，使椎間小關(guān)節(jié)在運(yùn)動中因“定點(diǎn)”有壓力而復(fù)位。

2.4 其他療法 雷邁[23]采用內(nèi)功推拿療法治療冠心病38例，頭面部操作包括拿五經(jīng)、推橋弓、頭面部分法、掃散法；軀干部操作包括橫擦胸腹部、橫擦肩背部；上肢操作包括拿上肢、直擦上肢、重復(fù)頭面部操作，用掌根震息門，掌背震大椎及八，提拿肩井，結(jié)束治療。黃振剛等[24]對冠心病患者隨機(jī)分組，對照組采用頸推牽引加口服雙氯芬酸鉀、地巴唑治療；治療組采用牽引推拿治療：①坐位牽引：患者配戴頜枕套進(jìn)行頸椎牽引，重量8N～140N，每次20min，牽引角度根據(jù)病情辨證實(shí)施。每天1次，10d為1個療程。②繼續(xù)實(shí)施常規(guī)推拿。結(jié)果：總有效率治療組為83.0%，對照組為58.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 小 結(jié)

目前，國內(nèi)外關(guān)于推拿治療頸性冠心病的臨床研究較多，作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，推拿治療冠心病不僅療效及時、顯著，而且安全無副反應(yīng)。但是從文獻(xiàn)報道來看，推拿治療冠心病仍存在諸多問題，首先，缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，推拿手法多樣且隨意性較大；第二，多數(shù)研究缺乏嚴(yán)格的對照組，無法進(jìn)行高質(zhì)量的循證研究；第三，大量文獻(xiàn)側(cè)重臨床療效的觀察，對其機(jī)制的研究較少。有必要進(jìn)行大量的臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。推拿作為一種具有雙向良性調(diào)節(jié)作用的療法，能全面改善機(jī)體的功能狀態(tài)，如能在推拿治療本病的臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究中找到恰當(dāng)?shù)姆椒?，對其作用機(jī)制進(jìn)行準(zhǔn)確、清晰的闡述，更可充分體現(xiàn)出其治療優(yōu)勢。

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