楊天成，郭 庚，蒯 東，戎 欣

1969 年 Yasargil[1]首次完成顳淺動脈（superior temporal artery，STA）－大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）搭橋術(shù)，用于預(yù)防頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、MCA 閉塞引起的缺血性腦血管病7年國際顱內(nèi)外動脈搭橋聯(lián)合組[2]進行了一項多中心大樣本隨機試驗，研究結(jié)果表明，手術(shù)組與藥物治療組相比，顱內(nèi)外（EC－IC）血管搭橋術(shù)（extracranial－Intracranial bypass，EC－IC bypass）不能降低缺血性腦血管病的發(fā)生率，此后這一術(shù)式的臨床應(yīng)用陷入低谷。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，我們對于缺血性腦血管病的血流動力學(xué)以及腦代謝有了深入的認識，EC－IC血管搭橋術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證在影像學(xué)上得到重要補充，這使該術(shù)式的應(yīng)用又逐漸興起。

1 EC－IC血管搭橋術(shù)的手術(shù)方式

1.1 EC－IC直接搭橋術(shù)

1.1.1 顳淺動脈－大腦中動脈搭橋術(shù) STA－MCA搭橋術(shù)[3]是目前EC－IC搭橋術(shù)中最經(jīng)典的術(shù)式。Jeffree等[4]對行STA－MCA搭橋術(shù)的缺血性腦血管病患者進行長期隨訪，單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）檢查顯示腦組織低灌注區(qū)術(shù)后血流量增加88%。術(shù)后卒中復(fù)發(fā)的概率為每年8%，而未行手術(shù)治療的患者高達18%，表明手術(shù)效果良好。

1.1.2 顳淺動脈－大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）搭橋術(shù) STA－PCA搭橋術(shù)[5]是大腦后循環(huán)供血不足時常用的術(shù)式。它可通過增加椎基底動脈系統(tǒng)頂部的血流供應(yīng)預(yù)防后分水嶺腦梗死。小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）可替代PCA作為受體血管，其吻合部位為鄰近中腦外側(cè)，滑車神經(jīng)入小腦幕的后方。

1.1.3 枕動脈（occipital artery，OA）－小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）搭橋術(shù) OA是非常適合后循環(huán)搭橋的供血動脈，且PICA尾端的管徑與OA管徑最為合適，是OA最佳的受體血管[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]對于椎動脈粥樣硬化性狹窄患者，行近端的OA－PICA搭橋術(shù)要比STA－PCA搭橋等后循環(huán)動脈搭橋術(shù)的療效更好。

1.1.4 頸動脈（carotid artery，CA）－大腦中動脈搭橋術(shù) 若STA自身病變或曾受到手術(shù)損傷無法作為供血動脈時，我們一般選取CA替代STA，由于CA與MCA的距離較遠，因此需要在兩者之間引入一段自體血管作為移植血管進行間接吻合。常用的移植血管[8]有大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）和橈動脈（radial artery，RA）。MCA作為受體動脈，常用的吻合部位為沿M2段至起自M1段的豆紋動脈部分。頸動脈的吻合部位包括ICA、頸外動脈（external carotid artery，ECA）、頸總動脈（common carotid artery，CCA），據(jù)此又可細分為ICA－MCA搭橋術(shù)，ECA－MCA搭橋術(shù)，CCA－MCA搭橋術(shù)，都是前循環(huán)缺血常用的搭橋術(shù)式[9]。

1.1.5 頜內(nèi)動脈（maxillary artery，MA）－大腦中動脈搭橋術(shù)石祥恩等經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)MA－MCA搭橋術(shù)是患者STA不能提供充足血流時的良好選擇，這也是我國首創(chuàng)的EC－IC搭橋術(shù)術(shù)式[10]。MA與MCA的M2段直徑接近，能滿足血流量需求，因此搭橋血管選取RA作為移植物，先后與MA第二段（翼肌段）行端端吻合，與MCA近端（M2段）行端側(cè)吻合。這樣的術(shù)式相比傳統(tǒng)的STA－MCA搭橋術(shù)可以提供更高的血流量，由于采用的RA較短且行程較直不易堵塞，可以提供更高的通暢率。對10例實施該手術(shù)的患者進行術(shù)后影像學(xué)評價及隨訪表明該術(shù)式有改善腦血流灌注及神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的作用，但長期療效還需進一步隨訪觀察。

1.1.6 頸動脈－大腦后動脈搭橋術(shù) CA－PCA搭橋術(shù)[11]與CAMCA搭橋術(shù)類似，包括ICA－PCA搭橋術(shù)、ECA－PCA搭橋術(shù)、CCA－PCA搭橋術(shù)，是后循環(huán)搭橋主要的手術(shù)術(shù)式。但與前循環(huán)不同，后循環(huán)缺血性腦血管病的血管吻合更為復(fù)雜，原因是后循環(huán)血流動力學(xué)不足的定性難度大，椎基底動脈系統(tǒng)閉塞性疾病的血流儲備能力難以準確評價。因此，只在藥物治療無效且影像學(xué)檢查確定有癥狀相關(guān)的血流動力學(xué)障礙，對這類患者實施CA－PCA搭橋手術(shù)。

1.1.7 準分子激光輔助非阻塞血管搭橋術(shù)（excimer laser－assisted nonocclusive anastomosis，ELANA） Langer等[12]致力于研究如何在搭橋時縮短受體血管阻斷時間，并建立起無阻斷血管搭橋的概念。ELANA在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生，核心內(nèi)容是一個中心為吸引裝置、周邊由激光光導(dǎo)纖維包繞的導(dǎo)管以及一個縫入移植血管遠端的鉑環(huán)。ELANA可以避免因暫時阻斷受血動脈所產(chǎn)生的卒中風(fēng)險，并且鉑環(huán)可使移植血管充分擴張，增加術(shù)后的通暢率。但也因為價格昂貴，操作困難，手術(shù)不當(dāng)易引起嚴重并發(fā)癥而遠未達到推廣水平。

1.2 EC－IC間接搭橋術(shù) 該術(shù)式目前主要采用顳肌貼敷加硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，是將顳肌直接與腦組織貼敷，通過顳肌組織中富含的微血管建立微循環(huán)改善腦血供，常作為直接搭橋術(shù)的輔助手段，強化術(shù)后建立的微循環(huán)。有研究表明[13]單純行間接搭橋術(shù)并不能有效降低腦卒中的發(fā)生率。

2 EC－IC血管搭橋術(shù)前的影像學(xué)評估

2.1 CT及MR成像 CT或MR成像[14]顯示大面積腦梗死累積整個供血區(qū)域，則禁忌實施搭橋手術(shù)。因為腦組織已發(fā)生不可逆性損害，倘若重建壞死區(qū)域血管，恢復(fù)其血流供應(yīng)，將會誘發(fā)嚴重的出血性腦卒中。反之，CT或MR成像可為我們提示易通過搭橋手術(shù)獲益的缺血區(qū)，例如分水嶺區(qū)腦梗死[15]，常見的有在MCA和大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）之間的前分水嶺腦梗死以及在MCA和PCA之間的后分水嶺腦梗死。

2.2 血管造影技術(shù) 通過血管造影技術(shù)[16]可以發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)潛在的動脈粥樣硬化改變，同時也可以評價側(cè)支循環(huán)的建立情況。如果腦底動脈環(huán)內(nèi)一處血流供應(yīng)減少，可通過建立側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)其余各部分的血流進行代償。例如，一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，對側(cè)頸內(nèi)動脈或椎基底動脈可通過前、后交通動脈代償，恢復(fù)其血流供應(yīng)。因此對于無法建立良好側(cè)支循環(huán)的患者，我們應(yīng)實施搭橋手術(shù)。血管造影還可以鑒別閉塞或者狹窄的血管，后者可選擇血管修復(fù)術(shù)如支架成形術(shù)、球囊擴張等進行治療。

2.3 評價腦血流動力學(xué)的影像學(xué)檢查

2.3.1 氙－CT 氙－CT[11]是測量腦部血流的一種有效手段。在獲得靜息狀態(tài)下患者的局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）后，給予患者生理刺激（囑患者進行手臂運動等）或給患者注射乙酰唑胺、吸入高濃度CO2使其腦血管擴張，再檢測興奮狀態(tài)下的rCBF。正常情況下，rCBF會明顯增加。而存在血流動力學(xué)障礙的患者其動脈的擴張程度已達最大化，不能發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能，無法對上述刺激做出反應(yīng)。由此可以通過rCBF診斷腦血流動力學(xué)障礙。

2.3.2 正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET） 可以測量氧攝取分數(shù)（oxygen extraction fraction，OEF）的PET[17]是另一種評價腦血流動力學(xué)的方法。當(dāng)血管極度擴張來應(yīng)對血流量降低時，細胞也從血液增加氧交換，因此OEF上升可直接說明腦血流動力學(xué)受損。根據(jù)圣路易斯頸動脈閉塞研究[18]，存在腦組織缺血且伴有OEF升高的患者兩年卒中發(fā)生率高達26.5%，而OEF正常的患者僅有5.3%。術(shù)后患者的OEF恢復(fù)正常。

2.3.3 CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）CTP因其簡便、快捷、經(jīng)濟，成為目前評價腦血流動力學(xué)的最佳手段。CTP是在碘對比劑通過大腦的時間里，進行連續(xù)多次同層掃描，通過繪制的時間－密度曲線間接反映腦灌注量的變化。其中相關(guān)的參數(shù)有：對比劑達峰值時間（transit time to the peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）。腦卒中患者急性期，缺血半暗帶的TTP和 MTT都有增加，血管擴張以及側(cè)支循環(huán)的代償使CBV正常，CBF減少。然而腦梗死患者的TTP和 MTT增加，CBV、CBF均減少[19]。由此可見，CTP對于指導(dǎo)臨床通過搭橋手術(shù)挽救缺血半暗帶進而預(yù)防缺血性腦血管病具有重要意義。頸動脈閉塞手術(shù)研究組[20]（The Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）進行的一項隨機試驗中，對CTP與PET進行了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MTT和OEF在病人腦血流動力學(xué)的評價結(jié)果上具有一致性。

3 EC－IC血管搭橋術(shù)的手術(shù)指征

結(jié)合臨床診斷和影像學(xué)檢查對患者進行綜合評價選擇適合搭橋手術(shù)的患者具有重要意義。EC－IC血管搭橋術(shù)應(yīng)在缺血發(fā)生后的適當(dāng)時間內(nèi)進行，其手術(shù)指征[21]有：①大的腦供血動脈狹窄、閉塞，且側(cè)支循環(huán)不良，血流動力學(xué)因素導(dǎo)致腦缺血。梗死部位多為MCA皮質(zhì)支和大腦、小腦半球淺表范圍的梗死區(qū)域；②頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄形成的小血栓和潰瘍斑塊脫落，造成患者反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和輕度神經(jīng)功能障礙，但無嚴重的偏癱和失語等；③CT、MRI檢查正?；騼H有腔隙性腦梗死和小范圍腦梗死，無大面積腦梗死，而氙－CT、PET和CTP等腦血流檢查，可見與臨床癥狀相應(yīng)區(qū)域的腦血流明顯降低；④內(nèi)科治療效果不佳，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查一致，證實腦血管代償能力低下患者；⑤患者未合并嚴重內(nèi)科疾病，且年齡不宜偏大，周身血管硬化相對不嚴重，整體血管條件較好；⑥內(nèi)科治療不佳且無法施行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療的缺血性腦血管病患者。

4 EC－IC血管搭橋術(shù)的相關(guān)研究

Garrett等[22]通過對1985年—2007年全球多個醫(yī)療中心的腦供血動脈閉塞患者進行EC－IC血管搭橋術(shù)的臨床資料搜集分析，證實有嚴重腦血流動力學(xué)障礙的患者卒中發(fā)生率相對較高。這些患者可根據(jù)對CO2的血管反應(yīng)性降低診斷為Ⅰ型血流動力學(xué)障礙，也可根據(jù)PET檢測出的OEF升高診斷為Ⅱ型血流動力學(xué)障礙。術(shù)后，Ⅰ型血流動力學(xué)障礙患者的卒中發(fā)生率降低了54%。Ⅱ型血流動力學(xué)障礙患者每年腦卒中發(fā)生率為11.3%，根據(jù)術(shù)后平均18個月內(nèi)都無卒中復(fù)發(fā)的報告推斷EC－IC血管搭橋術(shù)對此類患者有益。

日本 EC－IC血管搭橋術(shù)試驗[23]（The Japanese EC－IC Bypass Trial，JET）是一項始于2006年的多中心隨機前瞻性試驗。JET將腦血管對乙酰唑胺的反應(yīng)性以及基線腦血流納入選擇標準，符合標準的患者在同側(cè)MCA區(qū)域內(nèi)的rCBF減少（小于基線的80%），對乙酰唑胺的反應(yīng)性也降低（小于基線的10%）。中期有報道手術(shù)組患者兩年內(nèi)卒中發(fā)生率降低，推斷腦血流動力學(xué)障礙的患者可受益于EC－IC血管搭橋術(shù)。但最終結(jié)果尚未發(fā)表。

圣路易斯頸動脈閉塞研究[1，18]利用PET，通過OEF評價腦灌注及側(cè)支循環(huán)情況。接受相同藥物治療的有癥狀頸動脈閉塞患者，腦灌注差（即OEF較高）的患者比腦灌注好的患者有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

COSS[24，25]將閉塞頸動脈大腦半球同側(cè)與對側(cè)的 OEF比值大于1.13的高?；颊唠S機分組進行實驗。實驗中期卻因手術(shù)組的兩年卒中復(fù)發(fā)率與藥物組無統(tǒng)計學(xué)差別且術(shù)后并發(fā)癥較多而提前終止。根據(jù)手術(shù)組術(shù)后兩側(cè)OEF比值顯著降低，COSS表明有癥狀頸動脈閉塞患者發(fā)生卒中的機制與血流動力學(xué)密切相關(guān)，同時也證實了OEF在判斷卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險上的準確性。

評估頸動脈閉塞與認知障礙關(guān)系的隨機試驗[26]（Randomized Evaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition，RECON）是繼COSS之后的一項補充性研究，結(jié)果表明血流動力學(xué)障礙是頸動脈閉塞患者發(fā)生認知障礙的獨立因素。目前該試驗正在研究EC－IC搭橋術(shù)對改善認知功能是否有更好的療效。

4 結(jié) 語

目前，選擇合適的患者成為EC－IC血管搭橋術(shù)獲得顯著療效的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生可根據(jù)相關(guān)研究的結(jié)論并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗以及影像學(xué)檢查對患者進行綜合評估。盡管EC－IC血管搭橋術(shù)術(shù)后患者的腦血流量有所改善，但其長期療效仍需進一步研究。

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