韓旭東，張小蘭，耿智隆( 審校)

(1.甘肅省婦幼保健院麻醉科;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院麻醉科，蘭州 730050)

低血壓是腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥，可致產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、意識(shí)模糊，甚至心跳驟停等。由于產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生導(dǎo)致胎盤灌注減少，增加新生兒酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能造成胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，嚴(yán)重危及胎兒生命安全。有研究表明，如果沒(méi)有預(yù)防性處理，剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后的低血壓發(fā)生率超過(guò)80%［1］。近年來(lái)，許多研究者就麻醉前容量補(bǔ)充、藥物的劑量及注射速度、麻醉后的體位、血管活性藥物的使用等均進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)單純體位改變［2］、晶體液的預(yù)充［3］并不能降低術(shù)中低血壓的發(fā)生率，都需要應(yīng)用縮血管藥物來(lái)防治低血壓。理想的縮血管藥物能維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生的概率，但并不顯著減少胎盤灌注，從而保證新生兒的安全［4］。關(guān)于縮血管藥物的選擇成為了近年來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，本文簡(jiǎn)要綜述了近年來(lái)縮血管藥物在防治腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的研究。

1 腰麻后產(chǎn)婦低血壓的原因

1.1 交感神經(jīng)受抑制，周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致回心血量減少 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為導(dǎo)致血壓下降、心率減慢的主要因素為交感神經(jīng)阻滯引起阻滯平面以下的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張。尤其是腰麻中肌肉松弛較其它椎管內(nèi)阻滯麻醉更完全，使其對(duì)靜脈容量血管的支撐作用減弱或消失，加重靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少。阻滯平面如達(dá)心臟交感神經(jīng)支配平面，則心率減慢，加重血壓的下降程度［5］。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，妊娠期自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)于副交感神經(jīng)增強(qiáng)，使產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率增高［6］。

1.2 主動(dòng)脈、腔靜脈壓迫 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯麻醉后產(chǎn)婦發(fā)生低血壓甚至仰臥綜合征，其主要原因?yàn)榍混o脈與主動(dòng)脈兩者其一或同時(shí)受壓所致［5］。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，腰麻后采取左傾位以減輕增大且右旋的子宮對(duì)主動(dòng)脈、腔靜脈的壓迫。采用體位調(diào)整的方法減少低血壓的發(fā)生率目前仍有爭(zhēng)議，Cluver 等［7］分析了包含683 個(gè)產(chǎn)婦的17 個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)體位傾斜、應(yīng)用楔型物以及軟墊能夠降低低血壓發(fā)生率的證據(jù)不足。

1.3 腰麻藥物的劑量及注射速度 有研究對(duì)比了腰麻中使用重比重布比卡因9.5 mg 與6.5 mg 在鎮(zhèn)痛、低血壓發(fā)生率、新生兒結(jié)局等方面的不同，兩組均復(fù)合使用舒芬太尼2.5 μg。結(jié)果表明，高劑量組低血壓發(fā)生率高于低劑量組(68% vs 16%，P ＜0.05)，但高劑量組麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組(95±25 min vs 68 ±18 min，P ＜0.05)［8］。Leo 等［9］研究了腰麻中分別使用7 mg、8 mg、9 mg 重比重布比卡因?qū)β樽碜铚矫婕靶g(shù)中低血壓發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)三組低血壓的發(fā)生率分別為30%、55%、70%。Simon 等［10］比較了不同鞘內(nèi)藥物注射速度對(duì)低血壓發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)10 mg 重比重布比卡因快速注射(＜15 s)與慢速注射(120 s)比較，低血壓的發(fā)生率更高(92% vs 68%)。

2 縮血管藥物的使用

2.1 麻黃堿的使用 20 世紀(jì)70 年代，James 等［11］發(fā)現(xiàn)麻黃堿較間羥胺能明顯增加妊娠母羊的子宮血流量，麻黃堿的β 受體效應(yīng)增加了心輸出量(CO)。而Raston 等［12］發(fā)現(xiàn)給予妊娠母羊等效劑量的麻黃堿、甲氧胺、間羥胺、甲苯叔丁胺，使其血壓升高50%后，麻黃堿組子宮血流量沒(méi)有變化，而其他三組子宮血流量分別下降了62%、45%、20%，麻黃堿應(yīng)作為預(yù)防性縮血管藥物的首選?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，麻黃堿長(zhǎng)期以來(lái)作為防治腰麻后低血壓的一線藥物。

2.2 去氧腎上腺素的使用 2002 年Lee 等［13］的系統(tǒng)性回顧并不支持麻黃堿作為防治腰麻后低血壓首選藥物這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)。該研究回顧對(duì)比了7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)給予麻黃堿組孕婦娩出的新生兒臍帶血pH 值明顯低于去氧腎上腺素組，而兩組中新生兒酸血癥(pH ＜7.2)及生后Apgar 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)Reynolds 等［14］從新生兒角度考慮，認(rèn)為腰麻不比全麻和硬膜外麻醉安全，因?yàn)榕c后兩者比較，腰麻與較低的臍帶血pH 值相關(guān)，究其根本，研究者認(rèn)為可能與腰麻后的產(chǎn)婦被給予較大劑量的麻黃堿相關(guān)。眾多研究［9，15-17］也證實(shí)靜脈輸注去氧腎上腺素較輸注麻黃堿能明顯降低新生兒酸中毒及孕婦惡心嘔吐的發(fā)生率。此后眾多關(guān)于縮血管藥物的爭(zhēng)議圍繞麻黃堿與去氧腎上腺素展開。麻黃堿影響新生兒臍帶血pH 值的原因亦被不斷研究。Ngan Kee 等［18］將104 名擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機(jī)等分為去氧腎上腺素組和麻黃堿組，在腰麻后分別輸注100 μg/ml 的去氧腎上腺素及8 mg/ml 的麻黃堿維持血壓接近入室后的基礎(chǔ)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn):麻黃堿組臍動(dòng)、靜脈血pH 值及BE 值均較去氧腎上腺素組低，同時(shí)臍動(dòng)、靜脈血漿中乳酸、葡萄糖、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度均較去氧腎上腺素組高。另外，還證實(shí)麻黃堿較去氧腎上腺素能更多地通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，興奮胎兒β 腎上腺素受體，使胎兒代謝增快，耗氧量增加，從而致pH 值偏低。余燕云等［19］的研究結(jié)果也表明麻黃堿會(huì)致胎心的增快。去氧腎上腺素為α1受體激動(dòng)藥，作用比去甲腎上腺素弱而持久，主要作用是收縮血管，升高血壓，使皮膚黏膜、內(nèi)臟如腎臟和肺以及四肢的血流量減少。由于血壓升高，反射性使心率減慢，故也可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速［20］。作為α1受體激動(dòng)藥，去氧腎上腺素具有直接和間接交感神經(jīng)激動(dòng)效應(yīng)［21］。其間接效應(yīng)主要源于神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放［9］，因此使用去氧腎上腺素會(huì)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)緩。一些研究［15，16，22-24］也證實(shí)，與麻黃堿相比，去氧腎上腺素會(huì)明顯降低心率。與靜脈推注相比，持續(xù)輸注去氧腎上腺素也會(huì)明顯降低心率［25］。因此如果在持續(xù)輸注過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)立即停止并給予抗膽堿藥物治療。

3 麻黃堿與去氧腎上腺素靜脈不同給藥方式的比較

3.1 麻黃堿與去氧腎上腺素靜脈推注 Ngan Kee等［21］比較靜脈推注去氧腎上腺素100 μg 與麻黃堿10 mg 對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，發(fā)現(xiàn)麻黃堿組臍動(dòng)脈血乳酸濃度較高(P=0.002 ＜0.05)，同時(shí)麻黃堿組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于去氧腎上腺素組(P =0.02 ＜0.05)。而李菁菁等［26］通過(guò)比較靜脈推注去氧腎上腺素100 μg 與8 mg 麻黃堿對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注藥后5 min、10 min、15 min 和20 min 的兩組收縮壓比較，麻黃堿組高于去氧腎上腺組(P ＜0.05);而胎兒臍靜脈血pH 值、乳酸和葡萄糖濃度去氧腎上腺組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組研究結(jié)果有所差異可能與麻黃堿用量不同以及研究中惡心嘔吐數(shù)據(jù)來(lái)源于患者自訴造成。亦有學(xué)者通過(guò)對(duì)比靜脈推注去氧腎上腺素100 μg 與麻黃堿6 mg 發(fā)現(xiàn)二者預(yù)防和治療低血壓的效果相似，但去氧腎上腺素組新生兒臍血具有較高的pH 值及BE 值［15］。

3.2 麻黃堿與去氧腎上腺素靜脈持續(xù)輸注 與治療已發(fā)生的低血壓比較，預(yù)防性持續(xù)輸注縮血管藥物可能在減少低血壓和術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率方面更有效［14］。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性持續(xù)輸注去氧腎上腺素33 ～100 μg/min 較持續(xù)輸注1 ～8 mg/min 麻黃堿在減少低血壓和術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率方面更有效［16-18］。

3.3 麻黃堿與去氧腎上腺素復(fù)合持續(xù)輸注 考慮到兩種藥物合用可減少藥物用量及副作用，部分學(xué)者研究了麻黃堿與去氧腎上腺素復(fù)合持續(xù)輸注的效果。在一個(gè)隨機(jī)雙盲去氧腎上腺素與麻黃堿混合輸注維持腰麻后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓的臨床研究中，Ngan Kee 等［23］采用五種不同混合比例預(yù)防性混合持續(xù)輸注，研究血流動(dòng)力學(xué)及臍帶血?dú)饨Y(jié)果的變化。結(jié)果表明，與單純?nèi)パ跄I上腺素持續(xù)輸注相比，混合持續(xù)輸注并無(wú)優(yōu)勢(shì)。Das 等［27］比較了100 μg/ml 去氧腎上腺素、3 mg/ml 麻黃堿、(50 μg 去氧腎上腺素+1.5 mg 麻黃堿)/ml 以40 ml/h 速度持續(xù)輸注防治腰麻后的低血壓。結(jié)果顯示100 μg/ml 去氧腎上腺素持續(xù)輸注效果優(yōu)于后兩者(P ＜0.05)。

3.4 去氧腎上腺素靜脈推注與靜脈持續(xù)輸注 在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究［25］中發(fā)現(xiàn)，研究組預(yù)防性持續(xù)輸注100 μg/min 去氧腎上腺素維持產(chǎn)婦收縮壓不低于基礎(chǔ)值，而對(duì)照組當(dāng)測(cè)量產(chǎn)婦收縮壓低于基礎(chǔ)值80%時(shí)每次靜脈推注100 μg 去氧腎上腺素。結(jié)果顯示，預(yù)防性持續(xù)輸注組明顯降低低血壓的發(fā)生率(23% vs 88%，P ＜0.01)。與對(duì)照組比較，研究組心率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.01)。兩組新生兒臍帶血血?dú)饧吧驛pgar 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性持續(xù)輸注25 ～50 μg/min 去氧腎上腺素較靜脈推注在防治低血壓，減少術(shù)中惡心嘔吐方面更有效［3］。因此認(rèn)為預(yù)防性靜脈持續(xù)輸注去氧腎上腺素是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的維持腰麻后產(chǎn)婦低血壓的方法。

4 去氧腎上腺素靜脈持續(xù)輸注的劑量

4.1 劑量恰當(dāng) 亦有學(xué)者為確定去氧腎上腺素靜脈持續(xù)輸注的恰當(dāng)劑量(速度)，以保證能維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，并減少副作用的發(fā)生進(jìn)行了研究。Stewart 等［4］研究了分別以25 μg/min、50 μg/min、100 μg/min 的去氧腎上腺素預(yù)防性持續(xù)輸注防治產(chǎn)婦腰麻后低血壓。結(jié)果表明，各組維持血壓效果均滿意，但是100 μg/min 持續(xù)輸注組去氧腎上腺素總量較其余各組高。另外，各組收縮壓低于基礎(chǔ)值80%的次數(shù)及需要靜脈推注去氧腎上腺素或麻黃堿的次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，各組均有心率(HR)及心輸出量(CO)的減少，100 μg/min 持續(xù)輸注組HR 及CO 的減少高達(dá)20%，新生兒臍帶血血?dú)饧吧驛pgar 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者建議需要進(jìn)一步研究這種HR 和CO 的減少是否會(huì)對(duì)已有胎兒窘迫的急診剖宮產(chǎn)有不利影響。Ansari 等［28］研究了以50 μg/min 及100 μg/min 預(yù)防性持續(xù)輸注去氧腎上腺素對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。發(fā)現(xiàn)兩組在維持血壓、產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐、新生兒結(jié)局無(wú)明顯差異，但50 μg/min 持續(xù)輸注組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯低于100 μg/min 持續(xù)輸注組。

4.2 個(gè)體化用藥 除了以固定速度預(yù)防性持續(xù)輸注外，為了個(gè)體化用藥，亦有按照體質(zhì)量預(yù)防性持續(xù)輸注的研究。Das Neves 等［29］研究了預(yù)防性持續(xù)輸注0.15 μg/kg·min、預(yù)防性靜脈推注50 μg、低血壓時(shí)靜脈推注50 μg 三種給藥方式控制血壓及對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。發(fā)現(xiàn)三組低血壓的發(fā)生率分別為17.5%、32.5%、85.0%，產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率分別為10.0%、15.0%、40.0%。另外，一項(xiàng)分別以高、低劑量布比卡因復(fù)合預(yù)防性持續(xù)輸注去氧腎上腺素或安慰劑的臨床研究［30］表明，鞘內(nèi)注射低劑量布比卡因7 mg 與舒芬太尼4 μg，同時(shí)持續(xù)輸注0.25 μg /kg·min 去氧腎上腺素，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定。按照體質(zhì)量預(yù)防性持續(xù)輸注的文獻(xiàn)較少，因此目前并無(wú)公認(rèn)的比較恰當(dāng)?shù)妮斪┝俊?/p>

5 展 望

縮血管藥物在防治腰麻后剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓中仍然起著重要作用。麻黃堿是長(zhǎng)期以來(lái)臨床中用于防治腰麻后剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓最為廣泛的縮血管藥物。但大量研究表明，與去氧腎上腺素相比，麻黃堿與較低的新生兒臍帶血pH 值、BE 值以及較高的術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率相關(guān)。預(yù)防性去氧腎上腺素持續(xù)泵注在減少產(chǎn)婦術(shù)中低血壓及惡心嘔吐發(fā)生率、維持相對(duì)較高的新生兒臍帶血pH 值、BE 值方面效果更好，但術(shù)中可能伴隨HR 及CO 的明顯減少，考慮與去氧腎上腺素泵注的速度及時(shí)間有關(guān)。低劑量布比卡因與小劑量去氧腎上腺素泵注能維持產(chǎn)婦相對(duì)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，需要更多研究探索恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的去氧腎上腺素泵注速度。另外，目前關(guān)于去氧腎上腺素的研究?jī)H限于健康產(chǎn)婦的選擇性剖宮產(chǎn)，能否用于具有產(chǎn)科合并癥及已存在胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦仍需進(jìn)一步研究。

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