郭會江+馬春梅+謝秋明+褚慧賢++宋秋英+王艷麗

[摘要] 目的 探討小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術中低血壓的療效及安全性。 方法 將2015年1～12月在保定市第二中心醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的90例產(chǎn)婦按隨機數(shù)字表法分為甲氧明組、麻黃堿組以及小劑量聯(lián)合組，每組各30例。在腰麻藥注入即刻，甲氧明組靜脈注射甲氧明2 mg，麻黃堿組靜脈注射麻黃堿12 mg，小劑量聯(lián)合組靜脈注射麻黃堿6 mg及甲氧明1 mg。觀察記錄麻醉前、麻醉后5、10 min及手術結束時產(chǎn)婦收縮壓（SBP）、心率（HR）變化、術中不良事件發(fā)生情況，以及新生兒Apgar評分、臍動脈pH、堿剩余（BE）等情況。 結果 麻醉后5 min甲氧明組產(chǎn)婦HR較麻醉前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而其他時間點三組產(chǎn)婦SBP、HR與麻醉前差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。組間比較，麻醉后5 min小劑量聯(lián)合組HR明顯高于甲氧明組，明顯低于麻黃堿組，而麻黃堿組亦明顯高于甲氧明組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小劑量聯(lián)合組和甲氧明組HR明顯低于麻黃堿組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。小劑量聯(lián)合組和甲氧明組新生兒臍動脈pH值均明顯高于麻黃堿組，新生兒臍動脈BE絕對值均明顯低于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。組間惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、心動過速發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術中低血壓效果顯著，且能在一定程度上降低單一用藥所致的術中心率異常、新生兒臍動脈血pH值降低及BE負值增加的風險。

[關鍵詞] 甲氧明；麻黃堿；剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；低血壓

[中圖分類號] R614.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0093-04

腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal and epidural analgesia，CSEA）憑借其肌松效果好、快速、安全等優(yōu)點已被廣泛應用于剖宮產(chǎn)手術，但由于術中低血壓發(fā)生率較高，常危及產(chǎn)婦及胎兒安全[1]。麻黃堿是預防和治療腰麻后低血壓的常用藥物，但常會增加產(chǎn)婦心動過速、新生兒酸血癥等風險，且升壓效果并不確切。甲氧明的升壓作用呈劑量依賴性，效果穩(wěn)定，但應用中常導致產(chǎn)婦出現(xiàn)反射性的心動過緩[2]。近年來，保定市第二中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉下低血壓取得了較好的效果，現(xiàn)與同期單用甲氧明及麻黃堿預防術中低血壓的患者進行對照研究，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～12月在我院行剖宮產(chǎn)手術的90例產(chǎn)婦為研究對象，納入標準：①簽訂知情同意書自愿參與本次研究，并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準；②符合剖宮產(chǎn)適應證并擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術的孕足月產(chǎn)婦；③術前基礎血壓均在正常范圍內(nèi)；④單胎。排除標準：①合并嚴重心血管、肝、腎等功能障礙性疾病及嚴重感染、妊娠期高血壓、微血管病變者；②有麻醉禁忌及腰麻效果不佳者。采用隨機數(shù)字表法分為甲氧明組、麻黃堿組以及小劑量聯(lián)合組，每組各30例。甲氧明組產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（28.3±5.8）歲；孕齡36～40周，平均（38.4±1.3）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；體重58～77 kg，平均（65.3±5.9）kg。麻黃堿組產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（28.2±6.1）歲；孕齡36～40周，平均（38.2±1.4）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；體重59～76 kg，平均（64.7±5.8）kg。小劑量聯(lián)合組產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均（28.6±6.3）歲；孕齡36～40周，平均（37.8±1.6）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；體重60～78 kg，平均（65.6±6.1）kg。三組產(chǎn)婦在年齡、孕齡、體重等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術前均禁食水6 h，未給予麻醉前用藥。入室后安靜休息10 min，常規(guī)進行心臟監(jiān)測，并計算連續(xù)兩次血壓、心率的平均值作為基礎值。常規(guī)給予乳酸鈉林格注射液200～300 mL，靜脈滴注。產(chǎn)婦取左側臥位，常規(guī)于L2～L3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔后于30 s內(nèi)注入0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖液1 mL重比重液2 mL，然后硬膜外置管擬行術后鎮(zhèn)痛。然后患者改為平臥，同時將手術床略偏向左側15°～30°，預防仰臥位低血壓綜合征，并調控麻醉平面達T6～T8以下[3]。甲氧明組在腰麻完成即刻給予甲氧明（遠大醫(yī)藥有限公司，批號：140401）2 mg，靜脈注射；麻黃堿組給予麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥，批號：140505-2）12 mg，靜脈注射；小劑量聯(lián)合組給予麻黃堿6 mg同時，給予甲氧明1 mg，靜脈注射。術中若收縮壓低于基礎值的80%（或<100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）或心率低于基礎值的80%（或<60次/min）時，再給予適量麻黃堿或阿托品靜脈注射，直至血壓及心率維持在正常范圍。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄麻醉前、麻醉后5、10 min及手術結束時產(chǎn)婦血壓、心率變化、術中不良事件發(fā)生情況，以及新生兒Apgar評分[4]、臍動脈pH、堿剩余（BE）情況等。

1.3.1 新生兒窒息評價 應用Apgar評分對新生兒窒息進行評價，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，每項均采用0～2分三級評分法，滿10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，評分在0～3分為重度窒息。

1.3.2 BE評價 新生兒娩出后取臍動脈血進行pH及BE檢測，在溫度為38℃，1個標準大氣壓，二氧化碳分壓5.32 kPa（40 mmHg）、血紅蛋白完全氧合狀態(tài)下，用酸和堿將1L血液pH調至7.40所需加入的酸或堿量來表示血液中堿儲備增加或減少的情況，如需用酸滴定，代表BE，BE為正值，如需用堿滴定，代表堿缺失，BE為負值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 麻醉前后血壓、心率變化

麻醉后5 min甲氧明組產(chǎn)婦心率較麻醉前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而其他各時間點三組產(chǎn)婦收縮壓、心率與麻醉前差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。組間比較，麻醉后5 min小劑量聯(lián)合組心率明顯高于甲氧明組，明顯低于麻黃堿組，而麻黃堿組亦明顯高于甲氧明組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小劑量聯(lián)合組和甲氧明組心率明顯低于麻黃堿組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 新生兒Apgar評分、臍動脈pH、BE情況

三組間產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。小劑量聯(lián)合組、甲氧明組新生兒臍動脈pH值均明顯高于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。三組新生兒臍動脈BE值均為負值，小劑量聯(lián)合組、甲氧明組新生兒臍動脈BE絕對值均明顯低于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.3 不良事件發(fā)生情況

三組間各不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。所有新生兒均未見胎兒酸血癥（臍動脈pH<7.20）病例。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉結合了硬膜外麻醉及腰麻各自的優(yōu)勢，可以有效改善麻醉起效速度、麻醉效果以及由于麻醉而造成的血流動力學變化過大等缺點[5-7]，但術中低血壓發(fā)生率仍較高，有報道其發(fā)生率高達85%[8]，且易導致多種不良反應及并發(fā)癥[9]。術中對腰麻剖宮產(chǎn)低血壓的預防措施主要包括晶體液或膠體液預負荷、調整體位使子宮左側傾斜等，但效果不夠理想，常需加用升壓藥物進行治療，且大量補充晶體液常會增加產(chǎn)婦肺水腫的潛在風險[10-11]。近年來的研究顯示，間斷靜注麻黃堿等藥物可以糾正腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓狀態(tài)，預防性使用升壓藥物較低血壓發(fā)生后再治療對新生兒的預后更好[12-13]。

麻黃堿能直接作用于腎上腺素受體，可使外周血管收縮，增強心臟搏動，加速心率，增加靜脈回流及心輸出量，而使血壓回升[14]，但在升壓的同時心率過速常難以避免，這對有潛在心血管疾病的產(chǎn)婦，無疑使其心臟急癥風險增加。另一方面，麻黃堿易出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象，需要加大劑量才能維持血壓[2]。有研究表明，麻黃堿對子宮胎盤血流有益[15]，但牛犇等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，增加麻黃堿劑量可能引起產(chǎn)婦更嚴重的心動過速，且大劑量麻黃堿的使用與臍動脈血pH值下降密切相關，在高危產(chǎn)婦中存在胎兒宮內(nèi)窘迫、酸血癥等風險。Cooper等[16]的研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿的使用與臍動脈血pH低于7.2的產(chǎn)婦數(shù)量增加相關。Ngan Kee等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，麻黃堿的使用會使更多產(chǎn)婦的臍動脈BE值降低。以上研究結果出現(xiàn)的原因可能與麻黃堿可透過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，導致胎兒的心率增快，代謝活性增加有關[18]。

甲氧明是一種高選擇性α1腎上腺素受體激動劑，一方面通過興奮α1受體使小動脈收縮，外周血管阻力增加，主動脈舒張壓升高，提高冠脈灌注壓，增加心肌血流量；另一方面其對心肌無興奮作用，不會使心肌耗氧量增加，并且通過提高血壓反射性地使心率減慢，降低心肌耗氧量，從而有利于心臟的保護和心肌缺氧的改善[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，甲氧明單用或聯(lián)合麻黃堿在剖宮產(chǎn)中血壓維持更加平穩(wěn)，且新生兒臍動脈血pH值較單用麻黃堿的產(chǎn)婦高，提示從胎兒氧供方面具有較單用麻黃堿更好的安全性[19]。但甲氧明在應用過程中可能會引起反射性的心率減慢，而產(chǎn)婦的心排血量可能隨心率減慢而減少。

基于麻黃堿與甲氧明在腰硬聯(lián)合麻醉中對剖宮產(chǎn)低血壓預防中的優(yōu)勢及不足，筆者采用小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術中低血壓，結果顯示，小劑量聯(lián)合組各時間點收縮壓、心率指標均無明顯變化，而甲氧明組和麻黃堿組心率均有不同程度的降低和升高，且小劑量聯(lián)合組惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率均低于甲氧明組及麻黃堿組，提示小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合應用，產(chǎn)婦血壓、心率變化較二者單用更加平穩(wěn)，分析原因可能與小劑量用藥減輕了藥物對血壓、心率的不良影響以及兩種藥物對心率的不同效應的相互拮抗作用等有關。在新生兒臍動脈pH、BE值方面，小劑量聯(lián)合組及甲氧明組新生兒臍動脈血pH值明顯高于麻黃堿組，且BE負值明顯低于麻黃堿組，提示從胎兒氧供方面，小劑量甲氧明與麻黃堿聯(lián)合治療與單用甲氧明一樣，均較單用麻黃堿更為安全，能有效降低缺氧性酸中毒的風險，這可能與麻黃堿對新生兒酸堿平衡的影響與藥物劑量具有明顯的相關性有關。

需要指出的是，本研究中小劑量聯(lián)合組甲氧明及麻黃堿的劑量配比屬筆者經(jīng)驗性選擇，二者是否有更佳配比方案，仍有待進一步研究加以證實。

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（收稿日期：2016-07-30 本文編輯：任 念）

（本欄目主編：王 庚）