楊 梅，朱曉靜

(河北省保定市第一中心醫(yī)院新生兒科，保定 071000 )

新生兒低血糖癥是臨床較常見的糖代謝問題，頑固性低血糖患兒可引起較嚴(yán)重、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1］，甚至猝死。研究認(rèn)為圍生期孕婦、胎兒的各種病理生理狀況及新生兒疾病等諸多因素均會(huì)影響糖代謝。高危新生兒如早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、巨大兒、糖尿病母親新生兒生后都易發(fā)生低血糖狀況［2］。近年來對(duì)新生兒低血糖的研究更加關(guān)注與高胰島素血癥的關(guān)系。臨床更應(yīng)對(duì)新生兒低血糖癥有預(yù)見性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別有癥狀和無癥狀低血糖，及時(shí)治療，避免對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，對(duì)提高全民族素質(zhì)有積極意義。本文對(duì)近年來新生兒低血糖癥研究進(jìn)行了整理分析和總結(jié)，現(xiàn)分述如下。

1 新生兒低血糖的定義

新生兒低血糖的界限值尚存在爭(zhēng)議，過去定為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)是:足月兒出生3 d 內(nèi)的血糖低于1.7 mmol/L，3 d 后低于2.2 mmol/L ;小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3 d 內(nèi)血糖低于1.1 mmol/L，3 d 后低于2.2 mmol/L。但目前認(rèn)為上述低血糖癥的診斷界限值偏低，多主張采用不論胎齡和日齡，低于2. 2 mmol/L 診斷低血糖癥，低于2.6 mmol/L 為臨床需要處理的界限值［3］。

2 新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素

2.1 早產(chǎn)兒 研究顯示早產(chǎn)兒胰島B 細(xì)胞分泌胰島素功能基本成熟，正常血糖組與低血糖組血清胰島素及C 肽水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血清胰島素水平不是早產(chǎn)兒低血糖的主要原因。早產(chǎn)兒由于肝糖原儲(chǔ)備不足，自身調(diào)節(jié)功能不完善，糖異生率低［4］，而且代謝類激素分泌不足，三酰甘油含量低，因此早產(chǎn)兒血糖水平難以維持穩(wěn)態(tài)。

2.2 糖尿病孕婦 妊娠期糖尿病或糖尿病患者妊娠時(shí)血糖增高，血中葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島B 細(xì)胞增生，胰島素分泌增多，發(fā)生高胰島素血癥。新生兒出生后葡萄糖來源突然中斷，而胰島素水平仍然較高，易發(fā)生反應(yīng)性低血糖，在出生數(shù)小時(shí)最易發(fā)生。另外，由于高胰島素血癥，糖原異生和糖原分解減少，肝葡萄糖生成減少，使低血糖加重和時(shí)間延長(zhǎng)［5］，研究結(jié)果顯示低血糖糾正時(shí)間與首次空腹血糖值呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.3 小于胎齡兒 此類胎兒由于在宮內(nèi)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給不足，出生后糖原、蛋白質(zhì)、脂肪等能量物質(zhì)的先天欠缺，而腦細(xì)胞代謝需糖量較大，肝糖原轉(zhuǎn)化糖機(jī)制和其他轉(zhuǎn)化糖的功能發(fā)育不成熟［6］，攝入能量遠(yuǎn)低于代謝所需，故易導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生。

2.4 圍生期窒息缺氧 因氨基酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖必須依賴氧氣的參與，才能完成能量的合成，窒息缺氧可降低糖異生酶活性，限制氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，所以缺氧窒息易使儲(chǔ)存的糖原迅速耗竭導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖反應(yīng)［6］。

2.5 感染和低體溫 感染或低體溫時(shí)，耗竭產(chǎn)熱的棕色脂肪，血糖來源中斷;感染使糖異生缺陷可導(dǎo)致肝糖原減少，細(xì)菌內(nèi)毒素也可導(dǎo)致糖利用增加，消耗增多;此外感染的患兒的攝入減少，消化、吸收功能均減弱，易導(dǎo)致低血糖癥［7］。

2.6 溶血病患兒 嚴(yán)重溶血病患兒由于細(xì)胞被破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽游離于血漿中，不僅產(chǎn)生對(duì)抗胰島素的作用，而且使患兒胰島細(xì)胞代謝性增生，發(fā)生高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖發(fā)生［8］。

2.7 先天性疾病 多由先天性內(nèi)分泌或代謝性疾病引起，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作性低血糖，可伴有原發(fā)病如腦垂體發(fā)育不良、胰島腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、亮氨酸過敏、半乳糖血癥、糖原貯積癥等。先天性高胰島素血癥是一組具有遺傳異質(zhì)性和臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的綜合征，此類患兒具有輕微的特殊面容如前額突出、小鼻梁、四方臉等，特殊面容的原因尚不清楚。其他高危因素尚包括孕母高血壓、胎膜早破、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)不當(dāng)、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重全身性疾病等。

3 新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)

新生兒低血糖癥不具有特異性，可分為有癥狀型和無癥狀型。有癥狀患兒常出現(xiàn)吸吮無力、喂養(yǎng)困難、嗜睡、震顫、體溫波動(dòng)、心率不齊、抽搐、呼吸不規(guī)則或暫停等。王樂等［9］對(duì)26 例新生兒低血糖癥進(jìn)行了分析，新生兒低血糖無癥狀者多于有癥狀者，無癥狀者63.29%，有癥狀者36.71%。臨床表現(xiàn)為嗜睡14.98%，吸吮無力26.97%，震顫22.47%，尖叫8.32%，發(fā)紺4.94%，抽搐3.75%。多項(xiàng)研究顯示有癥狀組低血糖初發(fā)水平低于無癥狀組，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖發(fā)生更多，其臨床表現(xiàn)不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，后果較嚴(yán)重。

嚴(yán)重低血糖的細(xì)胞代謝紊亂，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的水腫或壞死，易發(fā)生新生兒低血糖腦損傷，造成兒童認(rèn)知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴(yán)重后遺癥，因此早期診斷、及時(shí)治療和進(jìn)行臨床干預(yù)尤為重要。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道低血糖的程度、持續(xù)時(shí)間與低血糖腦損傷發(fā)生有關(guān)［10］。目前常規(guī)核磁共振成像是監(jiān)測(cè)新生兒低血糖腦損傷較敏感的手段，磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)可能為早期低血糖腦損傷提供相關(guān)的客觀依據(jù)。

4 新生兒低血糖的治療

對(duì)可能發(fā)生低血糖的新生兒從出生后1 h 開始口服(或鼻飼)10%葡萄糖，每次5 ～10 ml/kg，1 次/h，連續(xù)3 ～4 次;2 ～3 h 后開始喂奶，盡早給予5%～10%葡萄糖靜脈滴注，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即靜推10%葡萄糖1 ml/kg，糖濃度最高不得超過12.5%。用上述方法補(bǔ)充葡萄糖仍不能維持血糖水平者，加用氫化可的松5 ～10 mg(kg·d)或強(qiáng)的松1 mg(kg·d)，直至癥狀消失，血糖恢復(fù)24 ～48 h 后停止。激素治療可持續(xù)數(shù)日至1 周，高血糖素、尼莫地平、二氮嗪和奧曲肽僅用于治療慢性難處理的低血糖癥［11］。

新生兒低血糖的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，治療時(shí)應(yīng)重視新生兒低血糖的相關(guān)高危因素，對(duì)可能新生兒低血糖癥出生后早期正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖值，積極控制血糖水平，避免低血糖的持續(xù)存在，是減少后期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要措施［12］。對(duì)新生兒低血糖癥治療仍有很多熱點(diǎn)問題，如成人胰島素與C 肽成同比增高，新生兒胰島素與C 肽關(guān)系如何?低血糖發(fā)生后快速輸注葡萄糖是否引發(fā)胰島素快速反彈升高?是否有一個(gè)特定的血糖濃度和低血糖癥持續(xù)時(shí)間，能夠預(yù)測(cè)高危兒是否發(fā)生永久性神經(jīng)損傷?這些問題有待進(jìn)一步研究論證。

5 小 結(jié)

新生兒低血糖癥是臨床中常見疾病，隨著對(duì)新生兒出生質(zhì)量要求的不斷提高，低血糖性腦損傷被廣泛關(guān)注，引起了廣大新生兒醫(yī)務(wù)人員的重視。綜上所述，新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素包括:早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒、小于胎齡兒、圍生期窒息缺氧患兒、感染和低體溫患兒、嚴(yán)重溶血病患兒、某些先天性內(nèi)分泌或代謝性疾病患兒、孕母高血壓、胎膜早破、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)不當(dāng)、等。新生兒低血糖的最嚴(yán)重危害是造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。無癥狀性低血糖、新生兒一過性低血糖，預(yù)后較好，積極干預(yù)一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。丁明明等［10］研究表明持續(xù)性低血糖患兒若及時(shí)有效治療，雖早期可有影像學(xué)或功能學(xué)異常，后期檢查發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)正常，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故對(duì)高危新生兒進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)、積極進(jìn)行治療至關(guān)重要。Volpe［13］研究總結(jié)易導(dǎo)致腦損傷的低血糖臨界值足月兒為＜1.7 mmol/L，早產(chǎn)兒＜1.1 mmol/L。毛健等［14］統(tǒng)計(jì)16 例低血糖性腦損傷新生兒，血糖均低于1.7 mmol/L，且均出現(xiàn)驚厥現(xiàn)象。近期亦有學(xué)者認(rèn)為血糖值低于1.7 mmol/L時(shí)，頭顱MRI 神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)更加明顯［15］。Per等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血糖低于2.2 mmol/L 時(shí)腦損傷發(fā)生率顯著增高，影像學(xué)表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)T 2 相高信號(hào)，頂枕葉皮層萎縮及皮層丟失，頂枕葉信號(hào)異常，多囊腦軟化等。亦有研究顯示，足月新生兒血糖低于2.6 mmol/L 時(shí)腦干誘發(fā)電位潛伏期比基礎(chǔ)值延長(zhǎng)。而且許多學(xué)者研究認(rèn)為低血糖持續(xù)時(shí)間與低血糖腦損傷有明確正相關(guān)性，低血糖持續(xù)的時(shí)間越久，腦損傷程度越重。故對(duì)高危新生兒應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖低于2.6 mmol/L 時(shí)開始喂奶或糖水進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于有癥狀的低血糖患兒，應(yīng)該積極采取措施，及時(shí)糾正低血糖，防止低血糖性腦損傷的發(fā)生，避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。高胰島素血癥患兒常出現(xiàn)反復(fù)、持續(xù)性低血糖，且高血糖也會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，故在治療高胰島素引起的低血糖時(shí)葡萄糖的輸注速度不可變化過快，以免血糖的波動(dòng)加重胰島素分泌的紊亂。目前對(duì)新生兒頑固性低血糖藥物治療的安全性及療效尚需進(jìn)一步研究。

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