詹輝，王家平，王劍松，李迎春，袁曙光，郭立，童玉云，林威宏

小腎癌一般是指腫瘤最大直徑≤3 cm的腎癌，由于其多處于腫瘤病程的早期，因此準確診斷可使患者獲得及時的治療及理想的療效。目前小腎癌的診斷主要依靠B超、CT及MRI等無創(chuàng)性影像學檢查，然而，由于腫瘤體積較小，上述檢查方法有時難以將小腎癌與其他腎臟良性腫瘤相鑒別，從而給臨床選擇最佳的治療方法帶來了困難。由于惡性腫瘤在進展過程中總伴有血管異常增生，而選擇性腎動脈造影則可有效的觀察到這些異常血管的增生及相應的間接征象，從而為小腎癌的鑒別診斷提供有效的手段。為觀察選擇性腎動脈造影在小腎癌診斷中的作用，對收治的76例腎腫瘤作一總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組76例，男64例，女12例。年齡28～78歲，平均55歲。76例中，32例因?血尿、腰痛入院，44例因體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變?nèi)朐骸?6例患者均為單側(cè)病變，其中左側(cè)56例，右側(cè)20例。臨床分期均為T1N0M0（2002年AJCC分期），腫瘤直徑1.5～3.0 cm，平均2.4 cm。所有患者術(shù)前均行選擇性腎動脈造影，并均接受相應的腎腫瘤切除術(shù)，并于術(shù)后行病理檢查以明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 造影檢查常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因0.5 ml局麻下采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺行股動脈插管，用端孔6～7 F導管，常規(guī)行腹主動脈造影后，再分別作選擇或超選擇性腎動脈造影，明確病變部位、范圍和供血動脈；了解對側(cè)腎臟正常與否。之后，對于腫瘤局部染色缺損或發(fā)現(xiàn)異常增粗的動脈則行相應動脈的選擇性造影，以了解相應動脈對腎惡性腫瘤的供血情況及腫瘤的造影表現(xiàn)。對難以確定者則注入腎上腺素，并觀察腫瘤血管變化以幫助鑒別診斷。

1.2.2 臨床處理經(jīng)選擇性腎動脈造影明確診斷后，21例患者接受腎腫瘤切除術(shù)；55例接受患側(cè)全腎摘除術(shù)，標本送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 腎動脈造影結(jié)果

76例中，術(shù)前經(jīng)選擇性腎動脈造影診斷為腎癌68例，均為富血管腫瘤，考慮為良性病變8例，其中富血管腫瘤3例，為腎血管平滑肌脂肪瘤，其余5例為少血管性腫瘤。68例富血管性腎癌主要表現(xiàn)為：①腫瘤主要供血血管增粗，54例，占79.4%；②腫瘤周圍血管受壓，弧形改變，多為推移82.3%（56/68）或包繞腫塊呈抱球征51.5%（35/68）；③動脈期出現(xiàn)豐富的腫瘤血管，粗細不均，排列紊亂91.2%（62/68），可見血管池和粗大腫瘤靜脈顯影47.1%（32/68）、動靜脈瘺11.8%（8/68）及腎外動脈供應3.0%（2/68）；④實質(zhì)期腫瘤染色，排空延遲；腫瘤染色大致均勻，亦可不均勻75.0%（51/68）（圖1）；⑤36例動脈期注入腎上腺素，可見腫瘤血管無明顯收縮改變而正常血管有反應。3例診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤者主要表現(xiàn)為腫瘤以單支動脈供血，供血動脈主干增粗，分支血管增多，其分支動脈排列成旋渦狀或放射狀，分支血管局部擴張呈囊狀，血流緩慢，靜脈期可見對比劑殘留。實質(zhì)期可見腫瘤染色，但密度不均，可見局部低密度區(qū)，為腫瘤中的脂肪組織。均未見動靜脈瘺。5例少血管性腫瘤，表現(xiàn)為腎動脈受壓，血管稀疏，僅有少許新生血管，呈不規(guī)則細線狀分布，未見腫瘤染色。

2.2 病理學檢查結(jié)果

76例中病理診斷腎癌67例，其中透明細胞癌

48例，顆粒細胞癌15例，混合細胞癌4例；腎良性病變9例，包括血管平滑肌脂肪瘤3例，嗜酸細胞瘤1例，平滑肌瘤3例和黃色肉芽腫性腎盂腎炎1例，腎腺瘤1例。術(shù)前腎動脈造影診斷為腎癌的68例中，3例為良性病變，診斷準確率95.6%（65/68），術(shù)前考慮為良性病變的8例中，良性病變有6例（包括3例腎血管平滑肌脂肪瘤），另2例為腎細胞癌。

3 討論

目前臨床工作中診斷小腎癌的手段普遍采用B超、CT、及MRI等無創(chuàng)性檢查，這些手段均有較高的診斷腎臟腫瘤的靈敏度，可早期發(fā)現(xiàn)較小的腎臟包塊，但在腫瘤的定性診斷方面均存在一定的局限性，難以在早期確定腫瘤的良惡性，因此對臨床治療方法選擇的指導意義有限［1］。如在B超檢測中，現(xiàn)有29%～77%小腎癌表現(xiàn)為強回聲，其中32%表現(xiàn)為明顯強回聲或類似AML的回聲，容易誤診［2］，而近年來出現(xiàn)的超聲造影技術(shù)使這一情況有所改善，但仍未達到理想效果［3］。CT掃描對早期腎癌的診斷準確性較高，特別是薄層掃描、動態(tài)掃描及螺旋CT的應用可顯示直徑0.5～1.0 cm甚至更小的腫瘤，增強掃描能準確顯示病灶內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，明顯提高小腎癌檢出率及準確性［4］。盡管如此，仍有10%～15%CT增強掃描表現(xiàn)為小腎癌特征的腎臟實性小腫塊證實為良性腺瘤或嗜酸細胞瘤，還應注意的是部分小的腎囊腫在螺旋CT可表現(xiàn)為偽增強［5］。而MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT檢查［6］。由于新生血管的形成是腎癌發(fā)生發(fā)展中的重要特征，因此，動脈造影雖然是有創(chuàng)性檢查，但可以清楚顯示腫瘤血管的狀況，從而為小腎癌的良惡性鑒別提供有效手段。

有研究發(fā)現(xiàn)，在腎動脈造影中，即使直徑＜1 cm的腎腫瘤其血管的特征亦可被清晰顯示，并且在小腎癌中可出現(xiàn)特征性的血管征象，可顯著提高腎腫瘤診斷的準確性，且易于與良性腫瘤鑒別［7］。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)小腎癌主要為富血管性腫瘤，在67例確診的小腎癌中，富血管腫瘤65例，占總數(shù)的97%?？偨Y(jié)富血管小腎癌在腎動脈造影中的特征性表現(xiàn)，主要包括腫瘤主要供血血管增粗，腫瘤周圍血管受壓、弧形改變、或受推移，或包繞腫塊呈抱球征；動脈期出現(xiàn)豐富的腫瘤血管，粗細不均，排列紊亂，可見血管池和粗大腫瘤靜脈顯影、動靜脈瘺及腎外動脈供應；實質(zhì)期腫瘤染色明顯，排空延遲，腫瘤染色大致均勻，亦可不均勻；本組中36例動脈期注入腎上腺素，可見腫瘤血管無明顯收縮改變而正常血管有反應。以最終的病理診斷結(jié)果為依據(jù)，我們認為腎動脈造影在鑒別診斷富血管性小腎腫瘤方面具有良好的效果，其準確率可達95.6%。此外，藥物性血管造影對小腎癌的診斷和鑒別診斷具有重要價值，因此對于超聲和CT診斷有困難或結(jié)果不一致的腎小占位性病變應提倡血管造影檢查，特別是藥物性血管造影診斷。而上述特征性的改變則可作為診斷的重要依據(jù)。

由于腎血管平滑肌脂肪瘤特別是含脂肪成分較少的腫瘤是富含血管的良性腫瘤，因此需在腎動脈造影時與小腎癌仔細鑒別。在腎動脈造影中，腎血管平滑肌脂肪瘤常有特征性的表現(xiàn)，如：動脈期腫瘤供血動脈出現(xiàn)迂曲、推移、擠壓，多發(fā)性小囊狀擴張，呈“葡萄狀”假動脈瘤樣改變，血流較緩慢；腎實質(zhì)期脂肪成分呈邊界清楚的充盈缺損，其內(nèi)密度可不均勻，周邊可見腫瘤染色；靜脈期因?qū)Ρ葎┡趴昭舆t引起典型的“蔥皮樣”或“螺紋狀”改變；可見腫瘤新生血管，但無動靜脈瘺及腎靜脈早顯等［8］。根據(jù)上述特征，?？捎行У脑\斷腎血管平滑肌脂肪瘤，必要時還可借助于B超、CT等手段來幫助鑒別診斷。在本研究中，所有3例腎血管平滑肌脂肪瘤均獲得了有效的診斷。

少血管性小腎癌由于缺乏典型的血管征象，因此難以通過腎動脈造影進行鑒別診斷。本研究中，我們對2例少血管性小腎癌均不能確定診斷，進一步的病理檢查發(fā)現(xiàn)，少血管性小腎腫瘤主要為良性腫瘤，但其中仍有較高比例的小腎癌，因此應給予重視，對此類腎腫瘤應采用各種診斷手段進行綜合評價，以盡量提高其診斷效率。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，腎動脈造影對富血管的小腎癌的診斷準確率高，具有較高的診斷價值，此外還可有效診斷腎血管平滑肌脂肪瘤，但對少血管性小腎細癌，則需結(jié)合其他檢測手段綜合考慮。

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