畢光榮，張勇，陳旭昇

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓患者致死的最主要原因。目前，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS）已成為缺乏外科手術(shù)指征且內(nèi)鏡治療不能控制的門靜脈高壓癥上消化道出血患者的重要、甚至唯一的治療選擇［1］。TIPS術(shù)聯(lián)合食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)（gastric coronary vein embolization，GCVE）能同時起到分流和斷流的雙重效果，能有效控制食管靜脈曲張破裂出血、消除腹水和糾正脾功能亢進(jìn)，提高患者的生活質(zhì)量并改善其生存率。本研究對54例行TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行術(shù)后隨訪分析，并探討其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2005年1月至2012年6月收治的肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血，采用TIPS術(shù)聯(lián)合GCVE術(shù)治療患者54例資料，其中，男35例，女19例；年齡為44～75歲，平均58歲。術(shù)前CT和胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張，其中42例有乙型肝炎病史，6例為血吸蟲性肝硬化，8例為酒精性肝硬化；6例曾行外科分流或斷流術(shù)；25例有腹水，8例為輕度，17例為中～重度。術(shù)前Child-Pugh評分：A級16例，B級28例，C級10例。39例為擇期手術(shù)，15例為急性出血，經(jīng)常規(guī)或內(nèi)鏡下治療出血未得到有效控制而行急癥TIPS聯(lián)合GCVE術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法采用通用電氣（GE）Advantx數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，主要介入器材為Cook RUPS-100穿刺套件，Bard Flunency Plus鎳鈦合金覆膜支架?；颊哐雠P于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后送入導(dǎo)絲，將RUPS 100穿刺套件送至肝靜脈，結(jié)合肝靜脈造影及術(shù)前多層螺旋CT門脈成像，選擇合適角度、深度及穿刺方向，經(jīng)肝組織穿刺門靜脈（15例選擇右支穿刺，29例為左支穿刺），穿刺成功后引入導(dǎo)絲并交換入5 F豬尾導(dǎo)管行門靜脈造影，測定門靜脈壓力，交換球囊導(dǎo)管行分流道擴(kuò)張（分流道直徑8～10 mm），送入支架釋放系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后釋放支架，然后用彈簧圈行胃冠狀靜脈和胃短靜脈栓塞，造影證實(shí)曲張靜脈血管影消失，支架內(nèi)血流通暢，再次測定門靜脈壓力后結(jié)束手術(shù)（見圖1）。術(shù)后12 h臥床，監(jiān)測生命體征、有無腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，并常規(guī)抑酸、抗凝、酌情抗感染、預(yù)防性抗肝昏迷治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)術(shù)前常規(guī)行肝、腎功能檢查，術(shù)后3 d、1周、1個月、半年定期復(fù)查肝腎功能，包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（Alb），血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清K+、血清Na+。術(shù)后1周，1、3個月行超聲檢查，以后間隔半年復(fù)查，了解支架通暢情況，采用復(fù)診、電話方式進(jìn)行隨訪，連續(xù)隨訪9～42個月，直至患者死亡或失訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)資料和計量資料結(jié)果均以±s表示，手術(shù)前后連續(xù)變量分析采用配對t檢驗(yàn)，計量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

54例TIPS術(shù)聯(lián)合GCVE術(shù)操作均獲成功，建立有效分流通道，彈簧鋼圈栓塞后血管造影證實(shí)曲張靜脈消失，無側(cè)支循環(huán)開放。術(shù)前平均門靜脈壓力為（43.6±4.3）cm H2O，術(shù)后平均門靜脈壓力為（24.7±3.9）cm H2O，靜脈血流速度加快，門靜脈梯度壓明顯下降（P＜0.05）。術(shù)后患者的臨床癥狀、體征均有改善，出血得到有效控制，15例急癥手術(shù)后均成功止血。術(shù)后近期（1個月內(nèi)）均未出現(xiàn)腹腔積血、心臟壓塞、膽汁漏等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d，25例腹水患者腹脹均有減輕，腹水不同程度減少，患者食欲逐漸增加。

2.2 手術(shù)前后肝、腎功能變化

門脈分流后肝臟血流灌注減少可加重肝功能損害，并造成血氨增加，術(shù)后3 d、1周患者肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL、DBIL均有不同程度升高，尤其以Child-Pugh C級患者上升明顯（P＜0.05），術(shù)后1個月復(fù)查以上指標(biāo)開始下降，術(shù)后半年逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。血清Alb于術(shù)后1個月普遍出現(xiàn)輕度增加趨勢。手術(shù)后隨著消化道出血的有效控制、腎前性少尿和氮質(zhì)血癥的改善，患者尿量逐漸增加，BUN、Cr在術(shù)后1周即有顯著下降（P＜0.05），以Child-Pugh C級者下降明顯，至半年隨訪亦有下降趨勢（表1）。

表1 Child A～C級不同組間手術(shù)前后肝腎功能變化（±s）

表1 Child A～C級不同組間手術(shù)前后肝腎功能變化（±s）

注：a為與術(shù)前比較，P＜0.05

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2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后再出血：術(shù)后1、6個月，1、2、3年再出血率分別為0，3.7%（2例），9.3%（5例），14.8%（8例，6例為術(shù)后首次出血，2例為反復(fù)出血），20.4%（11例，4例為術(shù)后首次出血，7例為反復(fù)出血）。累計出血為26例次，再出血原因分別為曲張靜脈破裂出血38.5%（10/26），門脈高壓性胃病34.6%（9/26），消化性潰瘍26.9%（7/26）。術(shù)后分流道狹窄為15例（27.8%），分別發(fā)生于術(shù)后1年（2例），16～24個月（5例），26～37個月（8例），其中10例行TIPS分流術(shù)，5例因狹窄程度較輕未行處理。肝性腦?。?4例（25.9%），均為Ⅰ～Ⅱ期，分別發(fā)生于術(shù)后半年（3例），15～24個月（6例），29～34個月（5例），Child-Pugh A～C級肝性腦病的發(fā)病率分別為16.7%（2/12）、21.4%（6/28）和50.0%（5/10）。隨訪期間共死亡7例，均死亡于手術(shù)3年后，2例死于原發(fā)性肝癌，4例死于消化道大出血，1例死于多器官功能衰竭。7例中4例為Child-Pugh C級患者。

3 討論

TIPS通過在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈與門靜脈間的人工分流通道，能顯著降低門靜脈壓力，從而有效控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。近年多中心的臨床研究表明，即使在存在肝靜脈栓塞、肝惡性腫瘤等手術(shù)相對禁忌的情況下，在發(fā)生致命性上消化道大出血時，TIPS仍優(yōu)于外科手術(shù)，其搶救的成功率＞95%，已成為門靜脈高壓癥上消化道出血的二級預(yù)防和難治性腹水治療的推薦措施［2-3］。

肝內(nèi)門靜脈穿刺是TIPS操作能否成功，或是否出現(xiàn)心臟壓塞、腹腔內(nèi)出血、膽囊損傷等TIPS嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)者除必須具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)以外，還必須結(jié)合術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查（超聲或CT，尤其多層螺旋CT）明確門靜脈、血流狀態(tài)及與肝靜脈的位置關(guān)系。本組45例均于術(shù)前行多層螺旋CT門靜脈成像，評估門靜脈的通暢情況和解剖關(guān)系，為制訂手術(shù)方案提供重要參考依據(jù)。門靜脈右支分流為TIPS經(jīng)典的穿刺途徑，穿刺亦相對容易。由于門靜脈右支承擔(dān)肝臟75%～80%血流供應(yīng)，分流后對肝臟血流灌注明顯減少，術(shù)后可形成對肝臟功能的進(jìn)一步損害，影響遠(yuǎn)期療效。本研究中患者術(shù)后肝功能損害于術(shù)后1周內(nèi)達(dá)到高峰，尤其以Child-Pugh C級患者波動幅度最大，體現(xiàn)了分流后肝臟灌流減少而肝損害進(jìn)一步加重的過程，術(shù)后血清Alb的小幅增加可能與患者食欲恢復(fù)，蛋白質(zhì)攝入增加有關(guān)。近年一系列動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，門靜脈左支分流對肝臟損害較小，分流道狹窄和肝昏迷的概率明顯低于門脈右支分流，遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于右支分流。本組資料中，除前期30例TIPS時選擇門脈右支分流外，后期24例均選擇門脈左支分流，在臨床觀察中也注意到左支分流后患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快的現(xiàn)象。

TIPS術(shù)中是否需要同時栓塞曲張靜脈，一直有不同意見。單純的TIPS治療、尤其是擇期分流患者，有學(xué)者認(rèn)為只需要建立分流通道，一般無須栓塞曲張的靜脈，其原因在于有效分流建立后，隨著門靜脈壓力減低，曲張的靜脈多能自行消失［4-6］。由于門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張是一個漫長的漸進(jìn)性過程，肝硬化可進(jìn)一步加重，加之分流后曲張靜脈的病理改變在分流術(shù)后即門脈壓力降低后仍在一定時間內(nèi)持續(xù)存在，故并不能完全避免再出血。TIPS聯(lián)合GCVE能夠降低門靜脈壓力，分流和斷流作用互為補(bǔ)充，有助于預(yù)防或延遲斷流術(shù)后新的側(cè)支血管形成，在理論上可減少再出血概率。鑒于食管靜脈曲張出血后，再出血概率至少為50%。本研究采用TIPS聯(lián)合GCVE，15例急癥TIPS，術(shù)后均成功止血。術(shù)后2年的再出血率為14.8%。文獻(xiàn)報道，單純TIPS術(shù)后再出血1年發(fā)生率即可達(dá)20%～26%［7］。Tesdal等［9］的研究也表明TIPS聯(lián)合GCVE對預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂再出血的作用優(yōu)于單純TIPS。值得關(guān)注的是，本研究中有9例再出血由門脈高壓性胃病引起，可能與為斷流術(shù)后門靜脈仍處于高壓狀態(tài)使胃壁血液回流阻力增加，胃黏膜缺血缺氧，微循環(huán)血流減少及胃黏膜屏障受損有關(guān)。

TIPS開展30余年來，術(shù)后較高的分流道再狹窄率和肝性腦病仍然是限制并影響TIPS中遠(yuǎn)期療效的重要因素。分流道狹窄的機(jī)制復(fù)雜，文獻(xiàn)報道術(shù)后半年至1年狹窄率可達(dá)20%～70%［9］，目前認(rèn)為是損傷-修復(fù)、支架生物相容性、分流道血流效應(yīng)和膽汁外漏誘發(fā)內(nèi)膜增生等多因素共同作用的結(jié)果。早期分流道狹窄的主要病理基礎(chǔ)為支架內(nèi)血栓形成，與支架位置不當(dāng)和術(shù)后抗凝不足密切相關(guān)。中遠(yuǎn)期分流道狹窄（＞1個月以上）主要由分流道內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生所致。Viatorr和Fluency等設(shè)計的新型覆膜支架可使分流道血流與肝組織隔離，阻止膽汁向分流道漏出或肝組織向分流道內(nèi)過度生長，其1年初次通常率可達(dá)80%～100%［10］。本研究中采用Fluency覆膜支架，手術(shù)后1年支架狹窄率僅為3.7%（2/54）。

肝性腦病的發(fā)生機(jī)制，為TIPS分流后源于腸道的毒性代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒和清除，直接進(jìn)入體循環(huán)并透過血腦脊液屏障，引起腦能量代謝紊亂，使患者出現(xiàn)行為失常、意識障礙甚至昏迷，嚴(yán)重吋危及生命，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率16%～55%。分流途徑、分流道大小及肝功能Child-Pugh C級與肝性腦病關(guān)系密切。門靜脈左支主要接受來自血氨濃度較低的脾靜脈血，對肝功能損害較小，與右支分流比較，左支分流的優(yōu)勢顯而易見。近年來，越來越多的學(xué)者提倡使用8 mm支架［11-13］，以免分流量過大，并通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明采用8 mm內(nèi)徑支架后，門靜脈壓力梯度較前低，但患者止血率與支架再狹窄率、靜脈曲張消失率與10 mm支架無明顯差異，但肝性腦病發(fā)生率卻明顯下降。本組病例主要采用8 mm支架，隨訪期間肝性腦病的累計發(fā)生率為24.1%，其中Child-Pugh C級患者例數(shù)和比率要明顯高于Child-Pugh A級和B級患者。

本研究為主要針對肝硬化上消化道出血患者，并未針對頑固性腹水患者，也無合并肝腎綜合征的患者，術(shù)前血清鈉處于正常水平，TIPS對電解質(zhì)的影響也并不明顯，術(shù)后近期肝功能雖有一定損害，但并無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對于肝功能相對較好的患者，即使伴有腎衰竭仍是TIPS治療的適應(yīng)證。目前尚無公認(rèn)、統(tǒng)一的TIPS的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，隨著分流支架結(jié)構(gòu)和材料的進(jìn)步，血管介入與消化內(nèi)科在肝硬化治療上的深入融合，將進(jìn)一步更新門脈高壓治療的新理念。TIPS聯(lián)合GCVE是治療肝硬化門靜脈高壓癥，尤其是上消化道出血安全有效的方法，具有安全性好、止血效果確切、再出血率更低、可重復(fù)操做等優(yōu)點(diǎn)，可作為肝硬化門靜脈高壓急性上消化道出血的首選治療方法之一。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，有待于增加樣本量，對TIPS術(shù)后的中遠(yuǎn)期影響因素和療效評價，如不同Child-Pugh分級患者術(shù)后存活率、肝性腦病發(fā)生率等臨床問題有待于今后進(jìn)行更加深入研究。

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