黃蓉，顧建平，樓文勝

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝固，其發(fā)病率在我國尚無確切的統(tǒng)計資料，但有逐年上升趨勢。致命性肺栓塞是下肢DVT形成的最嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由于下肢血栓脫落，通過血液循環(huán)造成肺動脈栓塞，它是繼冠心病和腦卒中之后，導(dǎo)致心血管疾病死亡的第三大病因。此外，下肢DVT后綜合征可能導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者行走障礙［1］，少數(shù)甚至發(fā)生靜脈性潰瘍，還會給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。還有少部分肺栓塞患者可能發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1 概論

一直以來，DVT和肺栓塞被公認(rèn)為是靜脈血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）的兩種不同的表現(xiàn)形式。在過去的20年里，DVT和肺栓塞的診斷方法發(fā)生了巨大變化。隨著新型診斷方法的出現(xiàn)和不斷發(fā)展，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）至今仍作為診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，靜脈加壓超聲（compression ultrasonography，CUS）、D-二聚體測量、多排CT血管成像（CTA）、磁共振靜脈成像（MRV）以及放射性核素檢查等非侵入性技術(shù)的應(yīng)用也日益受到人們的廣泛重視。大規(guī)模的研究結(jié)果表明，這些方法具有高效性和無創(chuàng)性的特點(diǎn)，同時，人們也開始日益關(guān)注檢查成本［2］。

2 實(shí)驗室檢查

臨床常用的DVT實(shí)驗室檢查有纖維蛋白原含量測定、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體等，目前正在研究的還有組織因子、P選擇素、溶血磷脂酸以及血管性血友病因子檢測等。Wicki等［3］對有關(guān)D-二聚體診斷DVT和肺栓塞的意義進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)D-二聚體檢測VTE的敏感度在95%以上，而特異度僅40%～50%；然而其陰性預(yù)測值高達(dá)98%～100%，提示D-二聚體陰性是排除VTE的重要實(shí)驗指標(biāo)。

3 影像學(xué)檢查

DVT的影像檢查方法主要包括超聲顯像、X射線斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）、MRV、靜脈造影及放射性核素檢查。

3.1 超聲檢查

對于那些疾病預(yù)測發(fā)生率很高的患者，超聲已經(jīng)成為首選的檢查方法?；叶瘸暵?lián)合多普勒超聲可以對靜脈系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估。多普勒超聲檢測近端DVT的敏感度約為95.8%，全下肢DVT的特異度約為92.7%［4］。臨床中有許多波及末梢血管的近端DVT患者，多普勒超聲已經(jīng)成為其首選的影像檢查。

加壓超聲在診斷DVT方面已在很大程度上取代了血管造影。然而，遠(yuǎn)端（膝以下）DVT診斷的準(zhǔn)確度卻遭到質(zhì)疑，Goodacre等［4］研究表明，加壓超聲在診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感度僅為71%。更為重要的是，是否需要對單純的遠(yuǎn)端DVT進(jìn)行診斷，這一問題目前仍在討論中［5］。在水腫和（或）肥胖患者中，由于更深層次結(jié)構(gòu)的顯像受限，超聲的應(yīng)用也受到限 制［6］。

正常靜脈在超聲檢查中顯示為腔內(nèi)無回聲和可被壓癟。當(dāng)靜脈不能被壓癟，而且腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲時，則可診斷為急性血栓形成［7］。靜脈內(nèi)彩色多普勒超聲顯示為無血流和多普勒信號。亞急性血栓形成表現(xiàn)為血栓回聲增強(qiáng)，但靜脈仍然不能被壓癟。在超聲檢查中很難診斷慢性血栓形成。當(dāng)靜脈出現(xiàn)管徑變小，無血流或少血流，以及靜脈壁鈣化時，提示慢性DVT可能。

超聲的主要優(yōu)點(diǎn)是簡便、無創(chuàng)，可以用于床邊，而且成本低。此外，超聲可以辨別腿部不適的其他病因，例如已破裂或未破裂的貝克囊腫，以及血腫。缺點(diǎn)是對有癥狀的盆腔靜脈DVT和無癥狀的腓靜脈DVT診斷較難。超聲檢查中難以實(shí)現(xiàn)盆腔和腹腔靜脈的顯像和壓迫。文獻(xiàn)報道多普勒超聲檢查無癥狀性腓靜脈DVT的敏感度僅為50%［8］，因而推薦那些疑似腓靜脈DVT和超聲檢查陰性的患者，1周后復(fù)查超聲［9］；疑似近端DVT而超聲檢查又存在技術(shù)上不足的患者，也推薦1周后復(fù)查超聲，復(fù)查的目的是為了檢出那些可能導(dǎo)致繼發(fā)性近端DVT的遠(yuǎn)端DVT。

3.2 CT檢查

CTV是隨著螺旋CT的問世而發(fā)明的，它是通過靜脈團(tuán)注對比劑和螺旋CT薄層掃描獲得原始圖像，再通過計算機(jī)后處理獲得下肢及其他部位靜脈血管三維圖像的一種技術(shù)。

CT直接靜脈造影是指注入對比劑之后，靜脈系統(tǒng)的CT顯影。CT間接靜脈造影是指從上肢外周靜脈團(tuán)注對比劑后，肢體及體部靜脈的顯影。臨床疑有肺栓塞的患者，其靜脈血栓栓塞程度及范圍通常通過聯(lián)合應(yīng)用CT間接靜脈造影與CT肺動脈造影兩種方法共同評估。這種聯(lián)合性研究需要對疑似患有DVT的患者進(jìn)行早期檢查，并且確保在之前的檢查中沒有使用過對比劑。有研究表明，CTV及CT肺動脈造影的聯(lián)合應(yīng)用，使VTE的診斷獲益增加18%～20%［10］，但盆部的相關(guān)研究表明無顯著臨床意義。與超聲相比，CTV診斷全下肢DVT的敏感度和特異度分別為96%和95%［11］。

DVT和其他導(dǎo)致腿痛和腿腫的病癥（如關(guān)節(jié)積液、腘窩囊腫、髂恥滑膜炎和肌內(nèi)出血）在CT上的表現(xiàn)不同。CTV圖像上診斷DVT的主要依據(jù)為血栓的直接顯像和局部靜脈腔內(nèi)無對比劑充填。此外，急性血栓可導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大及靜脈周圍腫脹。CTV還可從血栓、血管、軟組織形態(tài)及平掃時血栓CT值判斷血栓急慢性期，對DVT的臨床診治有一定價值［12］。

CTV對于腿部和中央靜脈的顯影都很優(yōu)秀。CT還可以檢測諸如位于頸靜脈、頭臂靜脈、上/下腔靜脈、盆腔靜脈和性腺靜脈等中心型靜脈的血栓。主要缺點(diǎn)包括較高的X線輻射、對比劑不良反應(yīng)以及較高的費(fèi)用。正如Stein等［13］所回顧的那樣，在不久的將來，隨著CTV使用率的增加，可能會導(dǎo)致放射相關(guān)性癌癥的發(fā)生率增加。在診斷下肢近端DVT方面，CTV和加壓超聲擁有同等的診斷價值。放射性危險在孕婦身上體現(xiàn)的尤其重要。對比劑的不良反應(yīng)包括過敏性反應(yīng)（如支氣管痙攣，低血壓和蕁麻疹，對比劑滲入組織導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征）和對比劑腎?。?4］。然而，近來Oda等［15］指出，在減少30%輻射劑量（80 kV的管電壓）和20%對比劑劑量的條件下，三維重建后的CTV圖像質(zhì)量與原先相比并沒有降低。這一結(jié)論提示，臨床疑有下肢DVT的患者（特別是妊娠期女性患者）行CTV檢查時，可以將管電壓降至80 kV進(jìn)行掃描，并將對比劑劑量減少20%，以降低放射性危險及對比劑不良反應(yīng)。

3.3 MRV

MRV是近年來快速發(fā)展的一種血管檢查技術(shù)，其無創(chuàng)性、無X線輻射、安全等特點(diǎn)在診斷下肢DVT中發(fā)揮了重要作用。結(jié)合MRV檢查，不僅可以顯示血流及血管狹窄、測量狹窄程度，并且能觀察血管管壁和血管周圍組織。

雖然，MRV較少用于遠(yuǎn)端DVT的診斷，但在下腔靜脈和盆腔靜脈血栓的檢查中均具有較高的敏感度和特異度，文獻(xiàn)報道分別可達(dá)91.5%和94.8%［16］。MRV的主要優(yōu)點(diǎn)包括：①無輻射；②CT檢查時使用碘對比劑可能造成不良反應(yīng)，而MRV幾乎沒有。對比劑釓的腎毒性較小，但考慮到腎功能障礙的患者可能出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化，釓對比劑通常較少用于這類患者［17］。MRV的缺點(diǎn)包括：①利用率低；②費(fèi)用高。除此之外，其禁忌證包括患有夾層動脈瘤和裝有起搏器的患者及幽閉恐懼癥患者［18］。

MRV采用多層掃描序列。在常規(guī)T1加權(quán)黑血成像中，血栓在靜脈管腔內(nèi)呈現(xiàn)低信號強(qiáng)度［19］；在流動敏感的時間飛躍（time-of-flight，TOF）序列中，顯示為充盈缺損（或低信號）［15］。Lindquist等［19］報道平衡穩(wěn)態(tài)自由旋進(jìn)MRV（SSFP MRV）在診斷下肢DVT中有較高的準(zhǔn)確性，而且對于血栓栓齡的判斷也較為突出。這一方法的主要優(yōu)點(diǎn)在于其成像迅速，準(zhǔn)確度高，且無需使用對比劑。增強(qiáng)MRV是檢查DVT時優(yōu)先考慮的技術(shù)方法。血栓表現(xiàn)為在增強(qiáng)的靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。然而，Enden等［20］報道，分別使用b-TFE（非增強(qiáng)）與增強(qiáng)MR進(jìn)行下肢深靜脈顯像，對比劑的使用并沒有提供更有價值的信息。盡管如此，Hansch等［21］指出，增強(qiáng)MRV可以發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者的無癥狀性肺栓塞。

3.4 DSA檢查

下肢靜脈造影仍被認(rèn)為是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)［16-17］，尤其是其他影像檢查方法不能確診時［18］。它不僅能反映血管形態(tài)改變的動態(tài)信息，顯示有無血栓形成、血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支代償情況，還能進(jìn)行介入治療和用于評估其他檢查方法的臨床價值。其在膝以下DVT的檢查中有很高的敏感度，在大于0.5 cm的血栓檢出中，特異度為95%，敏感度可達(dá)100%［18］。盡管如此，臨床上尚未將其列為常規(guī)檢查。這是因為DSA的有創(chuàng)性，僅用于臨床懷疑但其他方法未檢出的DVT患者，或是考慮準(zhǔn)備行血管腔內(nèi)治療的DVT患者。而且，DSA有潛在的對比劑不良反應(yīng)，檢查過程中還會受到一定劑量的輻射。

3.5 放射性核素檢查

放射性核素檢查包括放射性纖維蛋白原試驗和核素靜脈造影及結(jié)合葡萄糖（FDG）PET/CT等多種方法。放射性纖維蛋白原實(shí)驗是利用標(biāo)記有核素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取，每克中的含量比等量血液多5倍以上，因而形成放射現(xiàn)象，可以從下肢的固定位置進(jìn)行掃描，觀察放射量有無驟增現(xiàn)象，判斷有無血栓形成及血栓的演變過程，具有靈敏而準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，但由于它要在阻斷甲狀腺吸碘功能后才能起作用，因而不能用于急診患者，也不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓。

核素靜脈造影是在靜脈注射99mTc大顆粒白蛋白后進(jìn)行靜脈顯像。正常顯像表現(xiàn)為核素快速流過深靜脈，且無側(cè)支血管。血栓形成者可表現(xiàn)為靜脈內(nèi)核素流過時間延長，深靜脈不規(guī)則而淺靜脈顯像，靜脈斷缺而有側(cè)支，核素吸附于尚未內(nèi)膜化的血栓表面形成熱點(diǎn)［21］。

結(jié)合葡萄糖（FDG）PET/CT在檢出靜脈血栓中變得越來越重要。FDG可以被血栓本身和靜脈壁所攝取，從而在PET/CT顯像。盡管有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)DG僅在癌栓和感染性血栓中才會被較多攝取而顯像，但少數(shù)報道表明普通血栓也會同樣顯像。此外，F(xiàn)DG PET/CT可以用于臨床療效的評估。PET/CT的局限性是無法辨別普通血栓和癌栓。由于一方面，F(xiàn)DG的攝取量取決于炎癥發(fā)應(yīng)的程度，而不同類型的血栓，其炎癥反應(yīng)各有不同；另一方面，很多瘤栓可能混合有普通血栓，其中的炎癥反應(yīng)也各有不同，故PET不能用于血栓的病因鑒別［22］。

此外，用于血栓顯像的單克隆抗體、人工合成肽以及近年來利用基因技術(shù)制成的重組型纖溶酶原激活劑（rt-PA），都在一定程度上應(yīng)用于臨床。Brighton等［23］對74例有急性DVT癥狀的患者在第1、7和30天進(jìn)行99mTc-rt-PA顯像，并與超聲檢查對照，結(jié)果顯示超聲檢查在第7天時84%患者陽性，30 d時扔有66%的患者陽性，而應(yīng)用99mTc-rt-PA顯像，在第7天時72%的患者有核素攝取，到30 d時攝取率為0%，表明99mTc-rt-PA在鑒別診斷新鮮血栓和陳舊性血栓方面有很好的應(yīng)用前景。

3.6 影像學(xué)檢查流程

對于疑似首發(fā)DVT的患者，臨床上首先收集患者病史并進(jìn)行體格檢查，預(yù)估其驗前概率，然后根據(jù)結(jié)果制訂進(jìn)一步診療措施。2012年美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會對DVT的診斷提出了詳盡的臨床實(shí)踐指南［24］。指南中指出：①驗前概率為低-中的患者，建議首先進(jìn)行中/高靈敏度的D-二聚體檢測，次選加壓超聲檢查，若D-二聚體結(jié)果陰性，表明未患DVT，檢查終止，若D-二聚體結(jié)果陽性，建議加壓超聲檢查近端靜脈血管，而非全下肢檢查，若超聲檢查繼續(xù)陽性，建議對DVT進(jìn)行治療，陰性則建議1周以后復(fù)查超聲，陽性則繼續(xù)治療DVT，陰性表明未患DVT，檢查終止（圖1）。②驗前概率高的患者，建議近端或全下肢超聲檢查，陽性則繼續(xù)治療，陰性則建議進(jìn)行高靈敏度的D-二聚體檢測以及1周后復(fù)查超聲檢查，若D-二聚體結(jié)果陽性，建議1周后復(fù)查超聲，若結(jié)果陽性則繼續(xù)治療DVT，若結(jié)果陰性，表明未患DVT，檢查終止（圖2）。③臨床疑似首發(fā)DVT的患者，建議常規(guī)使用CTV或MRI。④對于超聲檢查受限的患者（如患肢腫脹、肥胖癥患者或壓迫不充分導(dǎo)致血流受限），或需要評估下腔靜脈以及髂靜脈時，建議行CTV，MRV或MR直接血栓成像。

4 結(jié)論

綜上所述，對臨床懷疑下肢DVT的患者依次采用超聲、CTV、MRV、DSA及放射性核素檢查可充分評價下肢DVT的特點(diǎn)，其中超聲檢查方法相對簡便、無創(chuàng)，近端DVT的敏感度高達(dá)95.8%，但在遠(yuǎn)端DVT的診斷中敏感度較差僅為71%，而且其在盆腔和腫脹、肥胖患者中無法操作，CTV和MRV在一定程度上可以彌補(bǔ)其不足［19］。與超聲相比，CTV診斷全下肢DVT的敏感度和特異度分別為96%和95%，而且，CT掃描可以判斷血栓急慢性期，對DVT的臨床診治有一定價值，但較高的X線輻射劑量作為其一大缺點(diǎn)，MRV的應(yīng)用恰恰可以彌補(bǔ)，其敏感度和特異度可達(dá)91.5%及94.8%。MRV還可提供更多有價值的診斷信息，并進(jìn)行鑒別診斷，也可顯示鄰近軟組織及其他血管。此外，CTV和MRV還可以檢出臨床疑有靜脈解剖變異的患者；DSA可以更準(zhǔn)確地評價血管狹窄閉塞程度及側(cè)支代償情況，因而仍然是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)；FDG PET/CT不僅可以顯示DVT的直接與間接征象，還可用于臨床療效的評估?？傊?，5種影像診斷手段均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)，且可以互相提供補(bǔ)充信息，因而應(yīng)重視影像診斷對下肢DVT的診斷價值。

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