肖兵，宋建瓊，劉春平，劉誼，蔡洪，陳忠

顱內(nèi)動脈瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的血管性疾病。彈簧圈栓塞治療是近年來應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)治療手段，發(fā)展迅速，而破裂出血是顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中常見而致命的并發(fā)癥。收集我院358例顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療患者治療經(jīng)過及影像資料，10例發(fā)生術(shù)中出血?，F(xiàn)就該10例動脈瘤患者彈簧圈栓塞術(shù)中出血的影像表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

10例患者，男6例，女4例；年齡41～73歲。10例破裂動脈瘤中有1例為未破裂動脈瘤，此患者為多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，其余9例均為破裂動脈瘤術(shù)中破裂。9例均經(jīng)CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，按Hunt-Hess分級：0～Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查所有患者均經(jīng)腦血管造影確診。10例患者有3例為多發(fā)動脈瘤，前循環(huán)動脈瘤14處，后循環(huán)動脈瘤1處。寬頸動脈瘤[瘤頸＞4 mm或（和）瘤頸體比值＞1]7例，窄頸動脈瘤3例；動脈瘤直徑3～10 mm 6例，＜3 mm 4例。顱外動脈（尤其是頸內(nèi)動脈）嚴重扭曲4例（見表1）。

1.2.2 治療方法采用Seldinger改良法經(jīng)股動脈穿刺置人6 F導(dǎo)管鞘，先行腦血管造影了解動脈瘤位置、瘤頸、生長方向、大小、形狀及與載瘤動脈的關(guān)系等血管構(gòu)筑學(xué)資料。全身肝素化后將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管插入載瘤血管。先在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下同時把微導(dǎo)管導(dǎo)入在動脈瘤附近后釋放張力，小心使微導(dǎo)絲進入到瘤腔內(nèi)，再將微導(dǎo)管導(dǎo)人動脈瘤，選擇合適的彈簧圈進行相對致密栓塞。如果填塞彈簧圈時瘤頸較寬單獨利用成籃技術(shù)填塞只能部分填入彈簧圈就再置入1支填塞微導(dǎo)管交替栓塞（雙微導(dǎo)管技術(shù)），如果瘤頸太寬根本無法使彈簧圈呆在動脈瘤腔內(nèi)就直接插入支架微導(dǎo)管超越至動脈瘤遠端，利用半釋放技術(shù)釋放支架覆蓋瘤頸部分后再逐漸填塞彈簧圈。

2 結(jié)果

10例術(shù)中出血，4例利用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，2例雙導(dǎo)管彈簧圈栓塞術(shù)，4例單純彈簧圈栓塞術(shù)。8例彈簧圈栓塞過程中出血，見對比劑外溢，載瘤血管一過性血流變慢，其中1例較明顯，7例血流變慢不明顯，其中5例彈簧圈突出瘤壁，1例微導(dǎo)管突出瘤壁外，2例微導(dǎo)絲突出瘤壁外（圖1）。2例為彈簧圈栓塞中造影僅見血流明顯變慢，未見對比劑外溢及微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和彈簧圈突出瘤壁，術(shù)后CT證實為出血。10例術(shù)中破裂者中9例致密栓塞，1例部分栓塞，術(shù)后對癥治療7例，開顱引流減壓3例。6例恢復(fù)好，1例一過性動眼神經(jīng)麻痹，3例死于顱內(nèi)壓增高。7例術(shù)后3～24個月隨訪造影結(jié)果穩(wěn)定。1例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤3個月后經(jīng)支架植人聯(lián)合彈簧圈栓塞剩余2支動脈瘤，1例前交通寬頸動脈瘤部分栓塞后12個月復(fù)查造影動脈瘤未見變化。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。過去常采用手術(shù)夾閉動脈瘤頸或加固動脈瘤局部載瘤動脈的方法進行治療。由于近年來微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的飛速發(fā)展，尤其ISAT研究顯示發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)介入栓塞動脈瘤效果優(yōu)于開顱夾閉動脈瘤［1-2］，使得血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的病例大幅度增加。但是，一直以來彈簧圈栓塞動脈瘤術(shù)中最兇險的并發(fā)癥就是動脈瘤破裂出血，文獻報道發(fā)生率為1%以上［3］，其處理非常棘手。有學(xué)者分析了彈簧圈栓塞動脈瘤術(shù)中破裂的原因，包括血壓波動，造影時的高壓，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管和彈簧圈刺破動脈瘤壁，栓塞時血流動力學(xué)改變等［4-5］。但手術(shù)醫(yī)師對出血的影像表現(xiàn)往往主要重視的是出血的直接征象，如微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及彈簧圈突出動脈瘤壁外，對比劑外溢。對間接征象——載瘤血管的血流變化往往不夠重視，現(xiàn)結(jié)合文獻分析如下。

表110 例術(shù)中出血動脈瘤臨床資料

3.1 微導(dǎo)管突出動脈瘤壁

本組1例前交通動脈（ACOA）動脈瘤患者（圖1a、1b）造影可見動脈瘤生長方向靠外，與大腦前動脈A2轉(zhuǎn)彎處形成夾角，術(shù)中反復(fù)嘗試才在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下把微導(dǎo)管置入其內(nèi)，再在載瘤血管內(nèi)造影證實時發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管頭端標(biāo)記突然突出動脈瘤壁外，血流變慢不明顯，血壓未見波動，有少量對比劑外溢。此時迅速跨瘤壁填人彈簧圈，讓其一部分在動脈瘤壁外，然后小心回撤微導(dǎo)管進入瘤腔內(nèi)釋放彈簧圈，由于瘤頸又較寬，反復(fù)調(diào)試才使彈簧圈完全呆在動脈瘤腔內(nèi)，同時中和肝素，強烈脫水。手推造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤顯影淺淡，載瘤血管血流正常，且未見對比劑外溢，故結(jié)束栓塞，術(shù)后僅內(nèi)科保守治療恢復(fù)好，未留傷殘，1年后復(fù)查造影動脈瘤未見變化。

3.2 微導(dǎo)絲突出動脈瘤壁

本組有2例。1例后交通動脈（PCOA）動脈瘤位置較低位于眼動脈開口后上方，由于頸內(nèi)動脈在眼段本身角度就大，在導(dǎo)絲進入動脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)引微導(dǎo)管進入時突出動脈瘤壁。我們固定住微導(dǎo)絲，小心引入微導(dǎo)管進入，在把填塞彈簧圈準(zhǔn)備好后回撤微導(dǎo)絲，同時快速填入準(zhǔn)備好彈簧圈，此時不要造影，待較致密栓塞動脈瘤后再手推造影，此時未見載瘤血管血流變慢及對比劑外溢，術(shù)后保守治療，患者恢復(fù)良好。另1例小腦后下動脈（PICA）動脈瘤在填人1枚彈簧圈后微導(dǎo)管退出至載瘤動脈，欲再次在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入動脈瘤內(nèi)時突出動脈瘤壁，把微導(dǎo)管引入后致密栓塞后造影發(fā)現(xiàn)載瘤血管血流變慢不明顯，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血增多，術(shù)后給與強烈脫水及腦保護藥，同時適當(dāng)增加血壓及給予高灌注治療，由于幕下空間小，加之出血刺激腦干影響生命中樞，于當(dāng)天晚上心臟呼吸驟停。

3.3 彈簧圈突出動脈瘤壁

本組有5例。2例為微小寬頸動脈瘤第1枚彈簧圈反復(fù)調(diào)試彈簧圈時破裂出血［6-7］，1例為PCOA中型動脈瘤栓塞第2枚彈簧圈時出血（圖1c、1d），另外2例均為PCOA中型動脈瘤栓塞靠瘤頸上方的時候破裂，本組所有病例均造影發(fā)現(xiàn)有對比劑外溢，載瘤血管血流變慢較明顯1例，收縮壓快速增高至230 mmHg，4例血流變化不明顯，在繼續(xù)填塞彈簧圈后（同時中和肝素、脫水）手推造影血流很快恢復(fù)，未見對比劑繼續(xù)外溢，術(shù)后保守治療（血流變慢較明顯者還采用持續(xù)腰大池引流）均恢復(fù)良好。

3.4 載瘤血管的血流變慢，未見出血直接征象。

少數(shù)醫(yī)院對擇期治療的動脈瘤患者采用局部麻醉下進行栓塞治療，術(shù)中的緊張氣氛會引起患者血壓突然升高。為了消除患者的緊張心理和睡眠中的不自覺運動，在全麻狀態(tài)下能更好的配合動脈瘤的介人治療，尤其是術(shù)中出現(xiàn)意外時的治療更為安全［8-9］。本組患者全部在全身麻醉狀態(tài)下進行栓塞治療。所有患者麻醉恢復(fù)后僅有輕度咽部不適，沒有術(shù)中緊張氣氛的記憶。本組1例PCOA動脈瘤患者為麻醉插管完成后生命體征很穩(wěn)定，但在插入導(dǎo)引導(dǎo)管后造影發(fā)現(xiàn)載瘤血管血流明顯變慢，但未見有對比劑外溢，由于最先對此影像表現(xiàn)缺少經(jīng)驗，仍然進行了致密栓塞，而且操作也未見微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及彈簧圈刺破動脈瘤征象，手術(shù)很順利，全程造影均未見對比劑外溢，但血流一直都變慢，術(shù)后患者一直未醒（術(shù)前H-H分級為Ⅳ級，但是有自主呼吸，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后一直靠呼吸機維持），當(dāng)天晚上復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯較術(shù)前增多，行開顱引流減壓手術(shù)后患者于第3天死于顱內(nèi)高壓。當(dāng)造影看到載瘤血管血流變慢，即使未見對比劑外溢也要高度懷疑動脈瘤破裂引起的顱內(nèi)壓增高使得動脈血不易泵入顱內(nèi)，及時致密栓塞動脈瘤、脫水、術(shù)后及時減壓引流是治療關(guān)鍵。本組中還有1例多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤患者在栓塞最后1枚未破裂動脈瘤快結(jié)束時造影也未見動脈瘤破裂的直接征象，但此時造影載瘤血管血流明顯變慢，且持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。我們術(shù)中及術(shù)后及時加強脫水減壓及開顱引流減壓，患者仍于第2天死于顱內(nèi)壓增高。

3.5 載瘤血管的血流變化是動脈瘤術(shù)中破裂的間接征象

動脈瘤破裂是顱內(nèi)壓增高的最常見原因之一。動脈瘤破裂出血后，顱內(nèi)壓均有不同程度的增高，往往出血越多，顱內(nèi)壓升高越明顯，速度也越快。顱內(nèi)壓增高后血流要想泵入顱內(nèi)，必然阻力增加，這樣就可導(dǎo)致血流會不同程度的變慢或者需要血壓增加，以便維持顱內(nèi)血流灌注。顱內(nèi)壓增高程度與血流變慢程度及血壓呈正相關(guān)。如果載瘤血管血流變慢越明顯，血壓持續(xù)增高，往往提示顱內(nèi)壓很高，如果不能短期內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后肯定不好。如果能夠快速致密栓塞動脈瘤止血，中和肝素及術(shù)中及時脫水等處理快速恢復(fù)血流或者本身血流變慢就不明顯，往往提示顱內(nèi)壓短時恢復(fù)或者顱內(nèi)壓增高不明顯，術(shù)后及時引流及對癥處理往往預(yù)后較好。動脈瘤未能及時發(fā)現(xiàn)出血是最大的問題，如果血流變慢開始也未意識到，后果嚴重，所以載瘤血管血流變慢并結(jié)合血壓波動情況自然不失為及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂，及時評估顱內(nèi)壓升高的一種好的評估方法，尤其是沒有直接征象的動脈瘤破裂患者（包括麻醉時破裂、患者搬運過程中，甚至再填塞動脈瘤中出血又及時止住血的患者）尤其重要。

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