陳 冰，崔玉光，王浩然

(青島市第八人民醫(yī)院，山東青島266100)

腰大池引流是腦室出血(IVH)患者應(yīng)用較廣泛、效果較確切、操作技術(shù)較成熟的治療方法，但傳統(tǒng)的腰大池引流多采用硬膜外麻醉導(dǎo)管，其發(fā)生堵管、斷折和脫出等現(xiàn)象較多。2006年10月～2012年10月，我們應(yīng)用新型TPU材質(zhì)熱塑性聚氨酯彈性體引流管對IVH患者行腰大池引流，與采用傳統(tǒng)腰大池引流者比較，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇同期在我院住院治療的IVH患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的IVH診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭部CT檢查確診，GCS 9～11分?；颊呔m合行腰大池引流治療。將患者隨機(jī)分為兩組各30例，其中A組(行新型腰大池引流)男19例、女11例，年齡(53．87±7．26)歲，發(fā)病到就診時間為(14．73 ±1．76)h，GCS(10．93±2．77)分，行腦室穿刺外引流 16例;B 組(行傳統(tǒng)腰大池引流)男 17例、女 13例，年齡(53．37±7．59)歲，發(fā)病到入院時間為(13．97 ±1．59)h，GCS(10．90 ±2．83)分，行腦室穿刺外引流19例。兩組臨床資料比較具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 A組:腰大池引流穿刺包內(nèi)有TPU材質(zhì)的腰大池引流管(外徑1．6 mm、內(nèi)徑1．0 mm)、12號穿刺針、測壓管、試管、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器、三通、帶抗反流引流瓶的無菌引流裝置等。患者取側(cè)臥位，常規(guī)行腰椎穿刺，穿刺成功后退出針芯，置入導(dǎo)絲10～15 cm后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚通道以便置入引流管，置入引流管8～12 cm;退出導(dǎo)絲，觀察腦脊液流出情況，如腦脊液流出通暢可連接三通管及無菌引流裝置，縫合1針固定引流管。B組:應(yīng)用硬膜外穿刺包，包內(nèi)有12號穿刺針、硬膜外麻醉用導(dǎo)管，無菌引流袋另備。患者取側(cè)臥位，常規(guī)行腰椎穿刺，穿刺成功后退出針芯，通過穿刺針置入硬膜外麻醉導(dǎo)管，如腦脊液引流通暢接無菌引流袋，引流管縫合固定1針。兩組腦脊液引流高度均為患者平臥時平腋中線的位置，引流至腦脊液常規(guī)、生化檢查正常或接近正常。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后的 GCS差值、腰大池引流時間、與腰大池引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件，所得數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較用t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組治療前后的GCS差值、腰大池引流時間比較 見表1。2．2 兩組與腰大池引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)引流管脫出2例，其中1例輔以腰穿治療;未出現(xiàn)折管、堵管和重復(fù)置管現(xiàn)象。B組出現(xiàn)折管2例、堵管10例、重復(fù)置管3例、需腰穿補充治療10例。兩組并發(fā)病發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0．01)。

表1 兩組治療前后的GCS差值、腰大池引流時間比較(ˉx ± s)

3 討論

臨床上，無論是原發(fā)性IVH，還是其他部位出血破入腦室，都會影響腦脊液的循環(huán);急性腦脊液循環(huán)障礙可導(dǎo)致急性梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓增高甚至腦疝;也可因腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下間隙粘連而造成遠(yuǎn)期并發(fā)癥——交通性腦積水［2］。研究表明，應(yīng)用腰大池引流輔助治療IVH，其對于改善患者的臨床癥狀［3］及遠(yuǎn)期預(yù)后均有較好的幫助［4，5］。有報道顯示，腦室穿刺外引流與腰大池引流聯(lián)合應(yīng)用治療IVH獲得良好效果［6，7］。本研究中的IVH患者GCS 9～11分，病情評估為中度，部分患者因三腦室、四腦室無積血而未行腦室穿刺外引流。行腦室穿刺外引流的患者均于擬拔除引流管當(dāng)日行腰大池引流，先開放腦室引流管至內(nèi)壓略正常后關(guān)閉，并行腰大池穿刺引流。我們對未行腦室穿刺外引流患者行腰大池引流時機(jī)的選擇比較靈活，入院后只要患者無顱內(nèi)增高，可盡早置管引流，否則延期到發(fā)病后1周左右置管引流。無論采用哪種引流方式，因為穿刺針比較粗，操作過程中腦脊液釋放迅速，顱內(nèi)壓明顯增高者易造成腦疝，所以患者在腰大池引流前都應(yīng)先行腰穿，以確定其顱內(nèi)壓水平。

腰大池引流是神經(jīng)科常用的治療技術(shù)，以往常選擇硬膜外麻醉用導(dǎo)管，但由于其內(nèi)徑較小、質(zhì)地硬、易出現(xiàn)堵管和折管，特別是IVH患者早期常因凝血塊堵管而造成引流失敗，二次置管率較高或需要腰穿補充治療［8，9］。本研究中B組10例患者于置管3 d內(nèi)出現(xiàn)堵管，主要因凝血塊堵塞所致。A組應(yīng)用TPU材質(zhì)引流管置管，未發(fā)生堵管者，其主要原因可能為此種引流管內(nèi)徑為1 mm，而硬膜外麻醉用導(dǎo)管外徑僅為0．7 mm，且前者質(zhì)地相對較軟，不易發(fā)生折管現(xiàn)象，故二次置管率較B組降低。從治療效果看，A組治療前后的GCS差值明顯高于B組，可見A組療效優(yōu)于B組。另外，應(yīng)用TPU材質(zhì)引流管行腰大池引流，可在連接引流袋前先連接三通管，以便留取腦脊液標(biāo)本送檢;其引流裝置長度較長且?guī)в锌狗戳鞴δ?，故有助于預(yù)防逆行性感染發(fā)生。A組出現(xiàn)引流管脫出2例，可能因為TPU材質(zhì)引流管不易固定所致;后來我們采用雙重膠布固定法彌補了這一缺陷，亦即第1層膠布固定最初的10 cm引流管，并使引流管從膠布中穿出至其背側(cè)走行;第2層膠布在此基礎(chǔ)上進(jìn)行固定。A組腦脊液引流通暢者中，8例因短時間引流量較多而引起頭痛、頭暈，經(jīng)暫時夾閉或提高引流高度后緩解。引流瓶一般位于腋中線高度，可根據(jù)患者的情況及時調(diào)整。有研究表明，腦脊液引流量控制在10 mL/h左右比較合適［10，11］，引流速度過快或引流量過大都可能造成低顱壓或氣顱。A組在操作術(shù)中因為應(yīng)用的導(dǎo)絲、導(dǎo)管都相對較長，故需要兩人合作，助手協(xié)助操作時應(yīng)注意導(dǎo)絲、導(dǎo)管尾端勿碰到有菌物品。

綜上所述，本研究認(rèn)為與傳統(tǒng)腰大池引流治療IVH比較，新型腰大池引流方法的引流效果更好，引流時間更短，并發(fā)癥更少，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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