王金重，陳海明

(廣東省江門市人民醫(yī)院普外科， 江門 529000)

超聲刀在手術(shù)中的應(yīng)用日漸廣泛[1,2]，我院自2010年7月引進(jìn)超聲刀FOCUS后隨即開始應(yīng)用于開放性甲狀腺手術(shù)中，取得良好的效果?，F(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我科自2010年7月至2011年12月接受開放甲狀腺手術(shù)的患者共計(jì)126例，采用隨機(jī)分組,應(yīng)用超聲刀FOCUS手術(shù)者66例(超聲刀手術(shù)組)，傳統(tǒng)開放手術(shù)60例(傳統(tǒng)手術(shù)組)。其中男40例，女86例，平均年齡41 (18～62)歲。腫物平均直徑2.2(0.3～5.0)cm。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫107例，甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺癌(微小癌)11例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前B超或CT明確為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫物，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大；②擬定的手術(shù)方式為單側(cè)或雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、患側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前高度懷疑惡性腫物合并頸淋巴結(jié)腫大需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)中冰凍病理切片檢查證實(shí)為甲狀腺癌且Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為陽(yáng)性，需一并行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 手術(shù)操作方法

所有病例選氣管插管全身麻醉。切口均取頸部領(lǐng)式切口，超聲刀手術(shù)組采用美國(guó)強(qiáng)生公司的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)為 Focus，刀頭寬度2 mm。傳統(tǒng)手術(shù)組采用高頻電刀結(jié)合縫扎止血。手術(shù)由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)且為同一人主刀完成。行單側(cè)或雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)，或患側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、術(shù)后引流量(ml)、切口大小(cm)、術(shù)后住院時(shí)間(d)及手術(shù)并發(fā)癥，包括喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者中，超聲刀組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量、 切口大小、 住院時(shí)間方面均短于或少于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

兩組間的手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組中均有1例甲狀旁腺損傷，而喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷各1例僅見(jiàn)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

甲狀旁腺損傷者表現(xiàn)為手術(shù)后短暫低鈣性抽搐，血鈣偏低，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后病理提示見(jiàn)甲狀旁腺1枚，考慮系手術(shù)中誤切甲狀旁腺。經(jīng)補(bǔ)鈣治療后術(shù)后1月癥狀逐漸消失，術(shù)后1月復(fù)查，血鈣恢復(fù)正常。而超聲刀組標(biāo)本中未見(jiàn)甲狀旁腺，考慮系手術(shù)操作損傷甲狀旁腺血供，表現(xiàn)為一過(guò)性功能改變。經(jīng)補(bǔ)鈣治療后術(shù)后1周癥狀均消失，復(fù)查血鈣恢復(fù)正常，停用鈣劑無(wú)抽搐。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口大小及住院時(shí)間比較±s)

注：組間比較，*P<0.05

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比

3 討 論

超聲刀的原理是通過(guò)主機(jī)產(chǎn)生高頻超聲震蕩，使刀頭所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開。超聲刀刀頭的溫度低于80℃，引起的組織損傷范圍小[1]。超聲刀對(duì)周圍組織的熱傳導(dǎo)不超過(guò)3 mm，在游離組織時(shí)是安全的[2]。超聲刀凝固組織中的蛋白后可以封閉和切斷3 mm直徑的血管，凝血功能強(qiáng)。超聲刀FOCUS刀頭寬度僅2 mm，如此精巧的器械更有利于甲狀腺手術(shù)朝精細(xì)化方向發(fā)展。

傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)處理甲狀腺上極血管，需要充分顯露腺體上極，把甲狀腺上極血管離斷后依次結(jié)扎處理血管遠(yuǎn)近端，因部位深在，頸部切口往往比較大，否則，顯露不清，一旦上極血管出血，難以妥善處理，甚至有誤傷喉上神經(jīng)之虞。超聲刀行甲狀腺手術(shù)時(shí)，可以先從腺葉下極開始，完整保留腺體后包膜，自下向上，緊貼腺體，注意保護(hù)腺體后方的甲狀旁腺，用慢檔進(jìn)行切割及止血，不需要充分游離后再單獨(dú)處理甲狀腺上血管主干，因而不需要遠(yuǎn)離上極進(jìn)行操作，避免了喉上神經(jīng)的損傷，也避免了在狹小空間進(jìn)行復(fù)雜操作帶來(lái)的諸多不便。本組患者在使用超聲刀游離甲狀腺時(shí)均未刻意顯露喉返神經(jīng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，顯露喉返神經(jīng)較不顯露更能減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，喉返神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的部位在入喉處。使用超聲刀進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)，出血極少，視野清晰，可盡量避免因術(shù)野出血、視野不清而導(dǎo)致誤損喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。有報(bào)道[4]，超聲刀甲狀腺手術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。Calò等[4]于2007年5月至2010年6月共行全甲狀腺切除術(shù)1 151例，其中681例采用超聲刀FOCUS，470例則采用常規(guī)方法，超聲刀組平均手術(shù)時(shí)間97 min，而對(duì)照組為114 min；超聲刀組發(fā)生甲狀旁腺功能減退348例(48%)，對(duì)照組發(fā)生255例(54.26%) 。 Shemen[5]報(bào)道105例手術(shù)，無(wú)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生。本研究也支持這一觀點(diǎn)，但操作時(shí)應(yīng)注意將超聲刀工作面遠(yuǎn)離需要保護(hù)的組織，如喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等。

甲狀旁腺有4 枚，術(shù)中若能保留至少1 枚甲狀旁腺及其血供的完整，則術(shù)后多不至發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下[6]。本組研究中，2例甲狀旁腺損傷患者均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，但仍然要引起足夠的重視，避免術(shù)中誤切甲狀旁腺或損傷其血供。

熟練運(yùn)用超聲刀行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后無(wú)需留置頸部引流管，便于護(hù)理，減輕患者術(shù)后頸部不適感。據(jù)本組病例的初步觀察，超聲刀手術(shù)組術(shù)后頸部皮瓣?duì)坷贿m感病例較少，且程度較輕。而傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后頸部皮瓣?duì)坷贿m感病例偏多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)榇税Y狀有一定的主觀因素，故未進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。初步分析認(rèn)為，可能系超聲刀組解剖精細(xì)，損傷輕，出血少，且術(shù)后未留置引流管，局部反應(yīng)輕，有助于減輕瘢痕增生之故。

本研究中超聲刀組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口大小、住院時(shí)間方面均短于或少于傳統(tǒng)手術(shù)組，說(shuō)明使用超聲刀進(jìn)行手術(shù)，解剖精細(xì)，止血效果好，視野清晰，術(shù)中出血量少，止血牢靠，術(shù)后引流量少，住院時(shí)間短。

總之，使用超聲刀FOCUS行開放甲狀腺手術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，容易掌握，不需要專門訓(xùn)練，具有簡(jiǎn)化操作，出血少，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，可盡量兼顧美容的優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念，值得應(yīng)用和推廣。

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