劉衛(wèi)武，吳永福，李孟樺

(湖南省懷化市通道侗族自治縣第一人民醫(yī)院外三科， 懷化 418500)

膽石癥是肝膽外科常見疾病，嚴重者會引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等膽道感染癥狀，甚至可能危及生命。目前對于Ⅰ～Ⅱ級肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理方法[1～5]，一般采用膽道鏡、外科取石鉗或網(wǎng)籃取石，然而對于膽管內(nèi)質(zhì)地硬、體積大、鹿角形、鑄型結(jié)石或膽總管末端嵌頓性結(jié)石術(shù)中處理相當棘手。

2005年10月～2012年5月我科利用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石151例(輸尿管鏡組)，與以往2000年1月～2004年9月采用膽道鏡取石的100例患者(膽道鏡組)進行回顧性病例對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

輸尿管鏡組151例，男85例，女66例；平均年齡45.6(21～83)歲；左肝內(nèi)膽管結(jié)石54例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石36例，總膽管結(jié)石61例(單發(fā)結(jié)石98例， 多發(fā)結(jié)石53例)； 結(jié)石直徑平均2.0(0.5～3.5)cm；平均病程15.3個月(6個月～8年)。

膽道鏡組100例，男57例，女43例；平均年齡42.8(19～79)歲；左肝內(nèi)膽管結(jié)石43例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，總膽管結(jié)石32例(單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石8例)；結(jié)石直徑平均1.8(0.4～3.3) cm；平均病程18.6個月(3個月～7年)。

兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

兩組251例均有不同程度的右上腹部疼痛，部分患者伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀。251例患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP等影像學檢查證實診斷。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

本組均全麻下開腹手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)后，在膽總管前壁做一0.5cm長的縱行切口，經(jīng)此切口對Ⅰ～Ⅱ級肝內(nèi)膽管結(jié)石進行處理：經(jīng)膽總管切口送入膽道鏡探查膽道，通常先向上探查膽總管，左、右肝管，再向下探查膽總管，通過Vater壺腹直到十二指腸。

輸尿管鏡組[6]：探查完成后，在電視監(jiān)視器下置入硬質(zhì)輸尿管鏡(Wolf8/9·8F)，探查膽總管下端及肝內(nèi)膽管，探及結(jié)石后順著擴張膽管用腔內(nèi)氣壓彈道碎石機將結(jié)石打碎，松動膽管結(jié)石，然后用水泵、脈沖將結(jié)石沖出體外。術(shù)后常規(guī)放置T管引流。

膽道鏡組：在確定結(jié)石位置后，退出膽道鏡，用外科專用鉗取石，取石困難時改用膽道鏡、取石網(wǎng)籃取石。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。其中計量資料采用方差齊性分析、t檢驗或U檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或確切概率法，設α=0.05，P< 0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較

與膽道鏡組相比，輸尿管鏡組在手術(shù)時間、取石時間上具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)，而在術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸道恢復功能時間上無明顯差異(P>0.05)， 見表2。

注：組間比較，*P<0.05

2.2 術(shù)后殘石率及并發(fā)癥比較

兩組患者治療后6～8周復查B超及膽道造影， 輸尿管鏡組151例病例肝外膽道內(nèi)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石2例 ，殘石率1.3%。2例殘石患者經(jīng)再次輸尿管鏡取石后取出。無一例出現(xiàn)膽道出血、膽漏、肝功能損害或并發(fā)胰腺炎。均獲隨訪，時間6個月，T管拔除后B超復查，總膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，無膽管擴張或膽管炎征象，肝功能檢查無異常。全部手術(shù)均獲成功，結(jié)石取凈率100%。

膽道鏡組100例病例肝外膽道內(nèi)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石10例，殘石率10%，經(jīng)T管膽道鏡取石后取出。 并發(fā)膽道出血1例、膽漏2例、胰腺炎1例，均經(jīng)保守治療治愈。均獲隨訪，時間6個月，T管拔除后B超復查，總膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，無膽管擴張及膽管炎征象，肝功能檢查無異常。全部手術(shù)均獲成功，結(jié)石取凈率100%。

輸尿管鏡組術(shù)后殘石率明顯低于膽道鏡組(P<0.01)；而兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

3.1 輸尿管硬鏡治療肝膽管難取性結(jié)石的優(yōu)缺點

與膽道鏡相比，輸尿管硬鏡在治療肝膽管結(jié)石方面具有以下優(yōu)點[6～9]：①輸尿管硬鏡比膽道鏡管徑細,可置入擴張Ⅱ級以上的膽管；向下?？赏ㄟ^Oddi括約肌進入十二指腸；直正達到了全程可視探查，避免了盲目性，提高了取石效率。同時因為其操作輕柔，減輕了對Oddi括約肌及膽胰管的刺激，因此本研究中輸尿管鏡組患者術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎，而膽道鏡組卻出現(xiàn)1例胰腺炎的并發(fā)癥。②鏡鞘內(nèi)徑達F16或F18，具有良好的操作通道，配合氣壓彈道碎石及高壓灌注沖洗， 更有利于結(jié)石排出， 提高了取石速度。 本研究中輸尿管鏡組手術(shù)時間和取石時間均明顯短于膽道鏡(P<0.05)，且術(shù)后殘石率明顯低于膽道鏡組(P<0.01)。③輸尿管硬鏡下碎石對膽管無熱電效應，直視下直接擊碎結(jié)石，碎石快捷，避免了結(jié)石難以取出時的反復取石。本研究中輸尿管鏡組無一例出現(xiàn)膽道出血、 膽漏、 肝功能損害及胰腺炎等并發(fā)癥，而輸尿管鏡組并發(fā)膽道出血1例、 膽漏2例、 并發(fā)胰腺炎1例。④由于是硬鏡，進出肝內(nèi)外膽管反復探查取石方便快捷，因此常規(guī)取石鉗取石和膽道鏡取石失敗后改用輸尿管硬鏡探查取石是比較有效的方法。

輸尿管硬鏡探查取石也有一定缺點[7～9]：①因是硬鏡,不能彎曲,探查角度較大的肝管有一定的局限性，如結(jié)石位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段時較為棘手；②若肝臟比例失調(diào)、肝門旋轉(zhuǎn)移位角度大,采用輸尿管硬鏡探查也有一定的局限性和難度；③使用輸尿管硬鏡需另行配置影像及光源系統(tǒng)，設備較貴，操作及準備亦較繁雜，所以要掌握手術(shù)適應證并有效結(jié)合膽道鏡及常規(guī)取石鉗取石，相互彌補不足。

3.2 輸尿管硬鏡治療肝膽管難取性結(jié)石的適應證

筆者參考文獻后，總結(jié)輸尿管硬鏡探查取石的最佳適應證為[6～9]:①腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膽總管下端或肝門部結(jié)石嵌頓,或結(jié)石較大不能通過取石鉗或膽道鏡取出; ②開腹肝膽管探查膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石后難以取出,又不具備肝部分切除或肝實質(zhì)切開取石指征; ③術(shù)后T管竇道膽道鏡取石失敗; ④術(shù)前影像學檢查示肝內(nèi)膽管結(jié)石而術(shù)中結(jié)石無法取出或不能確定結(jié)石是否取凈; ⑤術(shù)前檢查及術(shù)中探查不能十分確定肝內(nèi)膽管有無結(jié)石;⑥有膽道鏡探查指征而無膽道鏡卻配置有輸尿管硬鏡。

術(shù)中、術(shù)后需注意的問題：①熟練掌握軟硬鏡的操作及不同進鏡方式,避免損傷膽道或竇道,探查時一般先軟鏡后硬鏡;②操作時應找準肝膽管開口,調(diào)整角度緩慢進入,切忌力量過大,角度較大的肝膽管不能強行進鏡, 必要時中止探查, 以免膽管撕脫;③輸尿管硬鏡進入肝內(nèi)外膽管時一般用鏡鞘引導(F16鞘),鏡鞘要在輸尿管硬鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)進入直達結(jié)石部位;如因膽管較細,亦可直接進鏡探查;④腹腔鏡下探查膽總管時,鏡鞘和輸尿管硬鏡進入膽總管切口因角度大,操作困難時應適量放出CO2氣體,減小操作角度, 如仍不能進鏡,應中止輸尿管硬鏡探查; ⑤施行彈道碎石時,用鏡鞘套住結(jié)石后再碎石,一是防止結(jié)石滑動,二是擊碎結(jié)石后便于碎屑通過鏡鞘被灌洗液沖出體外,防止結(jié)石移位至其他膽管內(nèi);⑥輸尿管硬鏡下彈道碎石時,碎石桿不能過于接近結(jié)石,以免沖擊力造成膽管穿孔;⑦灌注沖洗可使視野清晰、膽管擴張,并可借液體壓力沖出結(jié)石;膽道壓力不超過20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以免膽道血液回流造成逆行感染;實際操作時壓力可調(diào)至30～50 cmH2O,因鏡鞘內(nèi)液體回流可降低灌注液對膽道的壓力并可因回流壓力沖出結(jié)石;⑧術(shù)中如留置T管,T管應盡量短且直地引出腹壁,便于形成短、粗、直的竇道,為以后探查提供良好基礎；⑨在急性化膿性梗阻性膽管炎解除梗阻后宜留置T管準備二期T管竇道取石，不必追求一次取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，以免因手術(shù)時間過長導致膽道感染性休克加重。

[參考文獻]

[1] 陳積圣. 肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):93-94.

[2] 曹文聲, 范欽橋, 吳新軍, 等. 肝膽管結(jié)石的治療模式選擇與評價(附703例分析)[J]. 肝膽胰外科雜志,2007,19(1):47-49.

[3] 王存川. 實用腹腔鏡外科手術(shù)學[M]. 廣州:暨南大學出版社,2002. 6.

[4] 晁志濤, 彭彥輝, 陳積圣, 等. 膽總管內(nèi)置“支撐內(nèi)引流管”一期縫合微創(chuàng)治療膽管結(jié)石[J]. 中國普通外科雜志,2008,17(8):835-836.

[5] 陳安平， 趙聰， 陳大夫， 等. 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療細徑膽總管結(jié)石[J]. 中國實用外科雜志，2005，25(11)：673-674.

[6] 譚勝華. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)在膽道結(jié)石中的臨床應用(附67例報告)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè)，2010，20， 12(245)：75.

[7] 何兵才， 高陽， 羅小軍. 輸尿管硬鏡行肝膽管探查取石術(shù)的臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，15(2)：142-143.

[8] 李月宏. 用輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的應用[J]. 云南醫(yī)藥，2011,32(3):352-353.

[9] 竺來法， 李建平. 鈥激光碎石術(shù)在膽道結(jié)石中的臨床應用(附17例報告)[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2003， 3(1)：61-62.