呂品，吳金術(shù)，蔣波，王俊，陳梅福，田秉璋

(湖南省人民醫(yī)院肝膽外科， 長沙 410005)

胰十二指腸切除術(shù)作為治療膽胰腸結(jié)合部腫瘤的術(shù)式已較為成熟，在近些年來，手術(shù)死亡率已降至5%以下[1]，但胰十二指腸切除術(shù)后5d或更久以后所出現(xiàn)的遲發(fā)性動脈出血(delayed arteriorrhagia after pancreaticoduodenectomy，DAP)[2]卻是一種少見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于早期診斷困難而且出血量大，很容易延誤診斷和治療，導(dǎo)致較高的死亡率，這需要引起醫(yī)生的重視。2004年1月至2012年9月,我科治療5例胰十二指腸切除術(shù)后DAP患者現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對DAP的診斷和治療作一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年1月至2012年9月，我科共為116例膽胰腸結(jié)合部疾病患者實施胰十二指腸切除術(shù)，其中5例出現(xiàn)DAP，5例患者均為男性，一般情況詳見表1。

1.2 胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性動脈出血的具體情況

5例患者出血距手術(shù)的時間、出血的部位以及主要癥狀詳見表2。

表1 5例DAP患者一般情況

表2 5例患者出血距手術(shù)時間、出血的部位、主要癥狀及栓塞情況

1.3 治療

所有患者均行經(jīng)左股動脈介入栓塞治療，其中病例1在出血后立即行剖腹探查止血，但因腹腔內(nèi)膿腫影響，組織高度充血水腫，未能找到確切出血點，導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)出血，后經(jīng)反復(fù)3次介入造影才找到出血點。病例2因腹腔干動脈粥樣硬化無法顯影，曾先后2次經(jīng)雙側(cè)膈下動脈栓塞肝固有動脈的假性動脈瘤未能成功，第3次經(jīng)左股動脈-腹腔干-肝固有動脈入路反復(fù)嘗試，最終在假性動脈瘤兩端以微彈簧圈+明膠海綿栓塞成功。病例3為腸系膜上動脈近空腸分支直徑約5 mm假性動脈瘤形成，以微導(dǎo)管超選擇栓塞一次成功。病例4為腸系膜上動脈第1分支和左側(cè)第4分支出血，先后經(jīng)2次介入栓塞。病例5為胃十二指動脈斷端假性動脈瘤形成，所幸斷端在術(shù)中留置較長，經(jīng)2次介入栓塞成功，如圖1，2所示。本組僅病例3為1次介入栓塞成功。

圖1 胃十二指腸動脈假性動脈瘤形成

圖2 胃十二指腸動脈假性動脈瘤栓塞

圖3 肝固有動脈假性動脈瘤形成，同時有側(cè)枝血管入肝

2 結(jié) 果

5例患者經(jīng)治療后均治愈，未再發(fā)出血。出血治愈后住院時間6～32 d。出院后獲隨訪6～30個月，5名患者均健康生存。

3 討 論

DAP的定義[2]是術(shù)后5 d或更長時間發(fā)生的出血， 而且出血量大， 需要輸血、 介入或外科干預(yù)治療，這是較為少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高。

3.1 誘因

DAP發(fā)生的主要誘因有：①胰漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥:胰十二指腸切除術(shù)后胰漏、腹腔感染使炎性物質(zhì)持續(xù)侵蝕動脈血管壁，破壞彈力纖維和膠原纖維，容易形成假性動脈瘤。本組有4例患者遲發(fā)性動脈出血是繼發(fā)于胰漏和腹腔膿腫，可見這是非常重要的誘因。因此，如若胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胰漏，充分的胰周引流十分必要，這能有效防止繼發(fā)性出血[3]。②高血壓病、動脈粥樣硬化:本組有3例患者合并高血壓病或者動脈粥樣硬化。在手術(shù)操作中，發(fā)現(xiàn)高血壓病、動脈粥樣硬化患者血管脆性高，易撕裂出血，縫扎也不易止血，經(jīng)動脈介入栓塞也不易支撐血管壁止血，往往需要反復(fù)多次栓塞止血，如本組病例2因腹腔干動脈粥樣硬化甚至無法顯影，曾先后2次經(jīng)雙側(cè)膈下動脈栓塞肝固有動脈的假性動脈瘤未能成功，第3次經(jīng)左股動脈入路反復(fù)嘗試，最終在假性動脈瘤兩端以微彈簧圈栓塞成功。而較為年輕且無合并癥的患者(如病例3)則很容易一次栓塞成功，而且恢復(fù)快，住院時間短。③高頻電刀的過度使用:在淋巴結(jié)廓清過程中過度使用高頻電刀容易灼傷動脈血管壁，形成假性動脈瘤。值得注意的是高頻電刀的灼傷可以是多處多點的，如本組病例4為腸系膜上動脈第1分支和左側(cè)第4分支出血，先后經(jīng)2次介入栓塞才成功止血。

因此，為預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性動脈出血，手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)、輕柔，淋巴結(jié)廓清沿動脈血管鞘切開分離時應(yīng)避免過度使用高頻電刀分離、止血，血管斷端切不可僅以電凝暫時止血，而應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。同時，應(yīng)注意廓清淋巴結(jié)時動脈血管壁的保護(hù)，Abe等[4]提出用保留的網(wǎng)膜和肝圓韌帶盡可能多地包埋裸露的胃十二指腸動脈、肝總動脈等血管壁，防止炎性物質(zhì)的直接侵害；另外胃十二指腸動脈血管的斷端最好保留1 cm的長度，一方面可以牢靠結(jié)扎，另一方面也為術(shù)后萬一發(fā)生假性動脈瘤提供釋放栓塞物質(zhì)的位置及長度，避免直接栓塞肝總動脈、腸系膜上動脈等重要血管。

3.2 診斷和治療

值得注意的是，胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性動脈出血表現(xiàn)可以是多樣的。假性動脈瘤可以向周圍組織器官薄弱處侵蝕、破潰出血，如膽道、胃腸吻合口、腹腔內(nèi)等。膽道出血表現(xiàn)是T管中引流出鮮血或者血凝塊，血液流入胃腸道可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。腹腔內(nèi)出血往往病情進(jìn)展迅速，腹腔引流管可有大量鮮血流出，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，病人較易發(fā)生休克。較難診斷的是假性動脈瘤破潰入胃腸吻合口內(nèi)出血，這容易被外科醫(yī)生們錯誤診斷為“胃腸吻合口術(shù)后潰瘍出血”，因為胃鏡檢查只能發(fā)現(xiàn)“胃腸吻合口附近凝血塊或者散在的點狀出血灶”，而僅給予質(zhì)子泵阻滯劑、生長抑素強(qiáng)力抑酸、內(nèi)鏡下止血等常規(guī)治療，往往卻無效果，如本組病例4和病例5，都曾被誤診為“胃腸吻合口術(shù)后潰瘍出血”，后經(jīng)動脈血管造影才發(fā)現(xiàn)是假性動脈瘤破潰入胃腸吻合口內(nèi)出血。

本組的經(jīng)驗證明，經(jīng)動脈血管造影和栓塞對胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性動脈出血有極高的診斷率和治愈率，這與文獻(xiàn)報道的相似[5，6]。雖然B超、CT能發(fā)現(xiàn)腹腔積液，但很難發(fā)現(xiàn)較小的假性動脈瘤或者出血點(較少量的造影劑外溢)，而經(jīng)動脈血管造影能非常直觀地反映這些問題。動脈血管造影和栓塞可能會帶來一些并發(fā)癥，Tien等[7]報道曾有2例患者肝總動脈栓塞后并發(fā)肝膿腫，6例患者并發(fā)肝壞死。而有學(xué)者[5]認(rèn)為：只要不栓塞腸系膜上動脈和雙側(cè)膈下動脈，保留了肝臟的側(cè)支循環(huán)，則不會發(fā)生肝壞死。本組經(jīng)驗也表明，只要有側(cè)枝循環(huán)形成，肝固有動脈栓塞不一定會造成肝壞死，如圖3、4所示。值得注意的是，再次剖腹探查是非常危險的，因為腹腔內(nèi)的致密粘連、膿腫、組織充血腫脹使尋找出血點非常困難，過度的翻動會造成組織血管的撕裂再損傷，極大地增加了再出血的風(fēng)險，本組病例1即是深刻的教訓(xùn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors[J]. Ann Surg, 1996,223(3):273-279.

[2] Choi SH, Moon HJ, Heo JS, et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg, 2004,199(2)：186-191.

[3] van Berge Henegouwen MI, De Wit LT, et al. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant[J]. J Am Coll Surg. 1997，185(1):18-24.

[4] Abe N, Sugiyama M, Suzuki Y,et al. Falciform ligament in pancreatoduodenectomy for protection of skeletonized and divided vessels[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2009，16(2):184-188.

[5] Harvey J, Dardik H, Impeduglia T, et al. Endovascular management of hepatic artery pseudoaneurysm hemorrhage complicating pancreaticoduodenectomy[J]. J Vasc Surg, 2006 ,43(3):613-617.

[6] 鄭加賀， 暢智慧， 劉兆玉， 等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃十二指腸假性動脈瘤出血的介入治療[J]. 中華放射學(xué)雜志，2009，4(11)：1226-1227.

[7] Tien YW, Wu YM, Liu KL, et al. Angiography is indicated for every sentinel bleed after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2008,15(7):1855-1861.