黃美玲

摘要 目的 研究喉罩應(yīng)用于院前急救時(shí)建立緊急氣道臨床效果。方法 我院2010年6月至2012年12月100例院前心跳呼吸驟?；驀?yán)重呼吸衰竭的患者，隨機(jī)分為喉罩組（LMA組，n=50）和氣管導(dǎo)管組（TT組，n=50）。兩組分別置入喉罩或插入氣管導(dǎo)管，其它搶救措施均按常規(guī)進(jìn)行。觀察記錄兩組患者喉罩置入/氣管內(nèi)插管的次數(shù)、所耗費(fèi)時(shí)間、存活人數(shù)以及操作直至轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院的相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 LMA組建立有效氣道時(shí)間明顯較TT組短（P<0.05），LMA組一次插管成功率明顯高于TT組（P<0.05），喉罩組院前急救存活率明顯高于TT組（P<0.05），LMA組發(fā)生牙齒損傷的患者明顯少于TT組（P<0.05），發(fā)生返流誤吸、胃脹氣與TT組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用喉罩置入與氣管插管相比，喉罩置入具有一次插管成功率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是院前急救中一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的緊急氣道救援方式，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 喉罩 氣管內(nèi)插管 院前急救

在院前急救中，患者常因心腦血管疾病、創(chuàng)傷、中毒、溺水、電擊等引起呼吸困難、呼吸抑制或呼吸停止，而腦組織缺氧超過4～6分鐘即可發(fā)生不可逆性腦損傷，如何迅速建立人工氣道并實(shí)施人工通氣是搶救能否成功的重要環(huán)節(jié)。院前搶救有其特殊性，首先是時(shí)間緊迫，其次是環(huán)境復(fù)雜，再次可參與人員有限，應(yīng)尋求一種簡(jiǎn)單易行、操作迅速、安全有效、管理方便的緊急氣道救援方式。以往常使用面罩或者氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)，而喉罩（LMA）作為一種新的人工氣道開放技術(shù)，是一種界于面罩或者氣管內(nèi)插管的特殊人工氣道，具有不需插入氣管、操作迅速、無需肌松劑和喉鏡、不致造成聲帶和氣管機(jī)械損傷的特點(diǎn)。與氣管導(dǎo)管（TT）插管相比，插入喉罩聲帶損傷和血管不良反應(yīng)少，與面罩相比，喉罩通氣效果勝于面罩，且避免使用面罩產(chǎn)生的許多并發(fā)癥。我院自2010年5月至2012年12月在院前搶救中使用喉罩置入實(shí)施緊急氣道救援搶救急危重癥患者取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年6月至2012年12月100例院前急救的急危重疾病患者，隨機(jī)分為觀察組（LMA組）50例和對(duì)照組（TT組）50例。LMA組男性35例，女性15例，年齡51+23歲，其中心跳呼吸驟停10例，慢性阻塞性肺疾病8例，腦血管意外7例，心力衰竭7例，重型顱腦外傷5例，復(fù)合傷4例，急性心肌梗死2例，中毒3例，溺水1例，其它3例。TT組男性37例，女性13例，年齡53+21歲，其中心跳呼吸驟停10例，腦血管意外8例，心力衰竭8例，慢性阻塞性肺疾病7例，重型顱腦外傷4例，急性心肌梗死3例，復(fù)合傷3例，中毒2例，電擊1例，溺水1例，其它3例。兩組患者性別、年齡、病癥等一般臨床資料的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）心跳、呼吸驟停患者；（2）各種病因?qū)е码y以糾正的嚴(yán)重缺氧、呼吸微弱、極度呼吸困難的呼吸衰竭患者；（3）排除喉罩使用禁忌的患者。

1.3 方法

LMA組50例患者均選用標(biāo)準(zhǔn)性醫(yī)用喉罩，估量一般體重50～70Kg患者選用4號(hào)，體重30～50Kg患者使用3號(hào)。將喉罩用生理鹽水或潤滑油潤濕，使患者頭輕度后仰，清除口腔異物或分泌物，面向患者，以左手拇指牽引患者下頜，使其張口度達(dá)到最大，右手以持筆式持喉罩從口正中或一側(cè)口角將喉罩輕柔放入口腔，罩口方向朝下頜，在此過程中應(yīng)注意患者嘴唇及舌體的位置，避免卡在牙齒和喉罩之間發(fā)生損傷。在確定喉罩罩體的位置，處于口腔正中且氣囊平整后，將喉罩沿舌正線緊貼硬腭、軟腭、咽后壁向下緩慢置入，直至前端有阻力，3號(hào)罩囊充氣15～20mL，4號(hào)罩囊充氣25～30mL，置入牙墊，繃帶固定，連接呼吸機(jī)或呼吸球囊人工通氣。TT組采用常規(guī)氣管插管術(shù)置管。兩組人工或機(jī)械通氣、藥物應(yīng)用、心臟胸外按壓、電擊除顫以及針對(duì)病因治療等其它搶救措施均按常規(guī)進(jìn)行。

1.4 插管成功標(biāo)準(zhǔn)

使用呼吸球囊進(jìn)行人工通氣時(shí)：（1）送氣順暢，阻力??；（2）胸廓起伏良好；（3）雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）喉罩置入/氣管內(nèi)插管的次數(shù)，以及所耗費(fèi)的時(shí)間；（2）不良反應(yīng)：觀察記錄院前搶救直到轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院喉罩置入/氣管內(nèi)插管操作所引起的不良反應(yīng)；（3）存活人數(shù)為由急診轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)科室時(shí)恢復(fù)自主呼吸、心率穩(wěn)定、平均動(dòng)脈壓≥60mmHg的患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x+s）表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管時(shí)間、一次插管成功率、存活率比較

LMA組插管時(shí)間31.7+16.2秒，TT組132.4+57.8秒，兩組插管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LMA組一次插管成功48例，（成功率98%），TT組一次插管成功38例（成功率38%），兩組一次插管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LMA組存活28例（存活率56%），TT組存活18例，（存活率36%），兩組存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)

LMA組發(fā)生牙齒損傷的患者明顯少于TT組（P<0.05）；LMA組發(fā)生返流誤吸2例，胃脹氣3例，與TT組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

氣道管理過去是、現(xiàn)在是、將來仍然是院前急救體系中最具挑戰(zhàn)性的核心工作。過去，面罩、氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法，但面罩通氣效果欠佳，且可引起許多并發(fā)癥，如皮炎、眼和面神經(jīng)損傷、胃脹氣引起返流誤吸等；氣管內(nèi)插管可有效建立人工氣道，但形成插管困難的較多，尤其體現(xiàn)在院前急救中的環(huán)境因素，要求患者的特殊體位以及家屬在場(chǎng)所形成的心理壓力等等，均可增加醫(yī)務(wù)人員尤其是經(jīng)驗(yàn)不足人員的操作難度，易延誤搶救時(shí)機(jī)；而氣管切開術(shù)對(duì)有嚴(yán)重出血傾向者禁用，切開時(shí)技術(shù)要求高，損傷大，易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部?jī)蓚?cè)大血管及甲狀腺，甚至造成縱膈氣腫，而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)爭(zhēng)分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會(huì)有延擱，在院前急救中實(shí)用價(jià)值不高。

喉罩是安置于咽喉腔、用氣囊封閉食管和咽喉腔、經(jīng)咽喉通氣的人工氣道，避免氣管插管，但又比使用面罩更為有效。最初的喉罩是由英國人Brain于1983年根據(jù)成人尸體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，于1988年正式投入生產(chǎn)，并在臨床試用，1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床。隨著喉罩產(chǎn)品的推陳出新以及操作技能的提高，喉罩的優(yōu)越性漸趨明顯。1993年被ASA作為困難氣道處理的指南。英國30%～60%的急救應(yīng)用喉罩，香港伊麗莎白醫(yī)院應(yīng)用率約20%[2]。美國已將喉罩的應(yīng)用大力推廣到急救醫(yī)療。在日本，將喉罩作為急救現(xiàn)場(chǎng)維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩因其安全、有效、易置的特性而廣泛應(yīng)用于常規(guī)氣道和困難氣道管理[3～4]。國內(nèi)現(xiàn)階段已將喉罩廣泛應(yīng)用于全麻、氣管插管困難及院內(nèi)急救復(fù)蘇患者，近年有報(bào)道應(yīng)用于院前急救，但為數(shù)不多。陳文麗[5]探討喉罩在院前心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用認(rèn)為，喉罩行機(jī)械通氣操作簡(jiǎn)單、迅速、有效、氣道管理方便、快捷，便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，進(jìn)一步提高復(fù)蘇成功率。黃志文[6]探討喉罩與氣管插管在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用分析中認(rèn)為，在CPR時(shí)，盲插喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)便、迅捷、復(fù)蘇成功率高的優(yōu)點(diǎn)。何林等[7]認(rèn)為喉罩通氣是解決困難氣管內(nèi)插管有效的方法之一，具有安全、方便及快捷的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，在院前緊急氣道救援中，喉罩在插管操作時(shí)間、一次插管成功率均優(yōu)于氣管插管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在常規(guī)救治基礎(chǔ)上使用喉罩的危重患者存活率高于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。呼吸支持是搶救危重患者的核心技術(shù)之一，快速建立人工氣道和有效的通氣是關(guān)鍵措施。采取氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最可靠方法，但由于解剖或病理等因素以及對(duì)醫(yī)生的專業(yè)操作技術(shù)較高，1次搶救成功率較低，患者易出現(xiàn)心跳呼吸驟停導(dǎo)致病情變化[8]。在心臟胸外按壓的同時(shí)做氣管內(nèi)插管難度更大，又多有家屬在場(chǎng)，反復(fù)操作失敗延誤搶救時(shí)機(jī)，容易引起家屬的不滿，會(huì)延誤建立人工氣道進(jìn)行有效通氣的時(shí)間[9]，對(duì)患者造成不可逆的病理傷害。喉罩通氣是一種真正的聲門上氣道管理技術(shù)，在麻醉實(shí)踐中，可以與氣管內(nèi)插管相提并論，無可否認(rèn)具有很多優(yōu)點(diǎn)[10]。喉罩的優(yōu)勢(shì)：①易學(xué)易掌握，有報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中即使很多人沒有使用過喉罩，其操作成功率也會(huì)在64%～100%，成功率高，說明喉罩是一種可靠的建立人工氣道的工具[11]；②操作簡(jiǎn)單，不需顯露聲門，現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)不要求患者特殊體位，操作者不一定在患者頭部上方操作，從而避免搬動(dòng)患者而節(jié)約時(shí)間[12]；③插管型LMA可以在插管成功后示情況經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管，使人工氣道得以更可靠持久的建立；④喉罩通氣對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響較小，可明顯減少咽喉并發(fā)癥，優(yōu)于氣管插管[13]。喉罩也存在一定不足，臨床實(shí)踐證明，喉罩置入可以引起返流誤吸、胃脹氣等不良反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生牙齒損傷的患者明顯少于氣管插管（P<0.05），發(fā)生返流誤吸、胃脹氣與氣管插管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可能與本組研究患者病情危重，多數(shù)意識(shí)不清，氣道激惹少以及喉罩安置適當(dāng)、停留時(shí)間短有關(guān)，但在實(shí)際工作中一定要按規(guī)程操作，密切觀察變化，適時(shí)轉(zhuǎn)為氣管內(nèi)插管。

綜上所述，喉罩置入是院前急救中一種簡(jiǎn)單易行，操作迅速，管理方便，安全有效的緊急氣道救援方式，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 于鳴鏑.SLIPATM喉罩通氣道在院前急救應(yīng)用的體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2010，31（9）：1405-1406.

[2] 趙熙，李成輝，賈乃光.喉罩在臨床上的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志.2001，21（8）：508-509.

[3] NamitaSaraswat，AdityaKumar，Abhijeet Mishra ，et al.The comparison of Proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia.Indian J Anaesth，2011，55（2）：129-134.

[4] Jaya Lalwani，Kamta Prasad Dubey，BalSwaroopSahu，etal.ProSeal laryngeal mask airway：An alternative to endotracheal intubation in paediatric patients for short duration surgical procedures. Indian J Anaesth，2010，54（6）：541-545.

[5] 陳文麗.喉罩在院前心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥.2011，6（20）：23-24.

[6] 黃志文.喉罩與氣管插管在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)信息.2013，26（1）：89.

[7] 何林，李衛(wèi).喉罩應(yīng)用于困難氣管內(nèi)插管的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué).2011，32（3）：365-367.

[8] 林賢昌，廖躍斌.急診心肺復(fù)蘇初期氣道開放方式的臨床效果對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2012，18（35）：48.

[9] 古遠(yuǎn)明.院前急救中靈活建立人工氣道219例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：40.

[10] Noorddin Y， Raha A R， Jaafar M Z，etal.Nitrous oxide pollution in the operating room. A comparison of two modes of ventilation [J].Med J Malaysia，2007，62：127-129.

[11] 陳錫德.插管喉罩（ILMA）在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué).2011，32（27）：5658.

[12] 杜雙，楊斌.喉罩在院前急救的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2010，32（7）：829-830.

[13] 王芳，胡芳寶.比較喉罩通氣與氣管插管對(duì)膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和通氣的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2010，35（5）：798-800.