許玉瑩

摘 要 目的 探討胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后肺部感染的影響；方法 將2011年1月至2013年1月在我院擇期實(shí)施胸部手術(shù)的72例患者隨機(jī)分為觀察組36例（采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛） 和對(duì)照組36例（術(shù)后肌注芬太尼），對(duì)2組的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比和分析；結(jié)果 手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分結(jié)果為：觀察組0～1分、2分、3～4分分別為31例、5例、0例，對(duì)照組分別為20例、12例、4例，術(shù)后觀察組肺部感染發(fā)生率為8.33%（3/36），對(duì)照組為27.77%（10/36），2組肺部感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）；結(jié)論 胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對(duì)于術(shù)后芬太尼肌注來(lái)說(shuō)具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可以有效避免呼吸道感染等不良癥狀，有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞 胸部手術(shù) 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 肺部感染

患者行胸部手術(shù)后由于創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛的影響常常會(huì)導(dǎo)致其無(wú)法正常通氣，有時(shí)會(huì)發(fā)生氣道分泌物引起肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥狀[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥[2]，對(duì)于患者康復(fù)起著良好的促進(jìn)作用。本研究以2011年1月至2013年1月在我院擇期實(shí)施胸部手術(shù)的患者為研究對(duì)象，觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后肺部感染的影響，具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)72例，均為2011年1月至2013年1月在我院擇期實(shí)施胸部手術(shù)的患者。入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；無(wú)法長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人。72例患者中男38例，女34例，年齡42～69歲，平均54.3±5.8歲。隨機(jī)分為觀察組36例（采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛）和對(duì)照組36例（術(shù)后芬太尼注射組）。2組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等方面相比差異均無(wú)顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻加胸段硬膜外阻滯方式麻醉[3]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛組先穿刺置管，手術(shù)結(jié)束后連接開啟PCA泵。負(fù)荷劑量6mL，泵內(nèi)復(fù)合鎮(zhèn)痛藥配方如下：400mg羅哌卡因，0.4mg芬太尼加入生理鹽水共200mL，將負(fù)荷劑量確定為6 mL，持續(xù)恒速2 mL/h，鎖定時(shí)間為30min， 患者可根據(jù)傷口疼痛程度，通過(guò)鎮(zhèn)痛泵自已間斷少量給藥維持鎮(zhèn)痛藥物濃度，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)照組病例在手術(shù)結(jié)束時(shí)即拔除硬膜外導(dǎo)管，不施行PCEA，術(shù)后傷口出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)給予芬太尼皮下注射。

1.3 診斷及觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PrinceHenry法進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者在靜止和咳嗽狀態(tài)下切口的疼痛狀況進(jìn)行間接評(píng)估：0分則表示咳嗽時(shí)無(wú)痛感；1分表示在咳嗽時(shí)出現(xiàn)輕微痛感；2分表示深呼吸時(shí)有痛感，但安靜時(shí)無(wú)痛感；3分表示在安靜休息時(shí)有痛感但可以忍受；4分表示安靜休息時(shí)有痛感并難以忍受[4]。（2）呼吸道感染診斷符合1997年9月中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)審定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：1.發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時(shí)X線比較，顯示新的炎性病變。2.經(jīng)篩選的痰液（涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或兩者比例<1∶2.5）連續(xù)2次分離出相同病原菌。有條件者爭(zhēng)取將標(biāo)本在10分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107FU/ mL。3.血培養(yǎng)陽(yáng)性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。4.下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/mL的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染標(biāo)本毛刷（PSB）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU/mL。5.呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體（包括軍團(tuán)菌），或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測(cè)證明（如IFA），或有組織病理學(xué)證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分結(jié)果為：觀察組0～1分、2分、3～4分分別為31例、5例、0例，對(duì)照組分別為20例、12例、4例，2組相比差異具有顯著性（P<0. 05）；術(shù)后觀察組肺部感染發(fā)生率為8.33%（3/36），對(duì)照組為27.77%（10/36），2組相比差異具有顯著性（P<0. 05），見表1。

3 討論

胸部手術(shù)后的疼痛癥狀會(huì)對(duì)患者呼吸、咳痰等造成顯著影響，會(huì)延遲患者腸胃功能的恢復(fù)，給患者早期活動(dòng)帶來(lái)了一定的限制，相應(yīng)增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率[6]。所以，在胸部手術(shù)后有必要進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。完整的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需要進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛工作貫穿于傷害性刺激激發(fā)中樞高興奮狀態(tài)的切皮前、術(shù)中以及術(shù)后整個(gè)過(guò)程，通過(guò)避免有害刺激傳入，防止外周和中樞敏感化，有效抑制神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[7]。本組資料中，觀察組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法，使患者在整個(gè)圍手術(shù)期脊髓和中樞都沒(méi)有受到傷害性刺激，而對(duì)照組則是在術(shù)后患者感覺疼痛時(shí)才臨時(shí)肌注芬太尼，使得疼痛刺激已經(jīng)在患者的中樞內(nèi)形成一個(gè)興奮灶，對(duì)患者的舒適度造成一定影響，并且無(wú)法有效減輕患者的疼痛感，延遲患者的恢復(fù)時(shí)間[8]。

相關(guān)研究表明，阿片類藥和局部麻醉藥之間會(huì)產(chǎn)生一定的協(xié)同作用[9]，在臨床上將2種藥物配伍使用，可以阻斷脊髓上行傳導(dǎo)通路。本研究中，觀察組患者在手術(shù)完成后并疼痛還沒(méi)有出現(xiàn)之前為患者安裝硬膜外自控鎮(zhèn)痛裝置，可以讓患者從離開手術(shù)室一直到出院之前一直處于一個(gè)完全沒(méi)有痛感或者稍微有點(diǎn)不適感的狀態(tài)中，通過(guò)采取這種超前鎮(zhèn)痛方法能夠有效消除或盡可能減輕患者在術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)對(duì)其機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害，患者在康復(fù)期間可以放心大膽的呼吸，術(shù)后并不會(huì)對(duì)大呼吸運(yùn)用產(chǎn)生影響[10]；患者還可以時(shí)刻保持足夠的潮氣量以及通氣量，進(jìn)一步減少了肺內(nèi)分流以及靜脈血摻雜等現(xiàn)象，對(duì)于充分排除體內(nèi)的CO2有著明顯的效果[11]。本組資料中，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明在圍術(shù)期采取自控鎮(zhèn)痛措施要比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法具有更加顯著效果，而且該鎮(zhèn)痛方法的作用能夠一直延續(xù)到鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用之后。本組資料中觀察組患者的肺部感染率顯著低于對(duì)照組，2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。這可能緣于觀察組患者咳嗽能力較對(duì)照組強(qiáng)。在鎮(zhèn)痛期間保持患者的咳嗽能力有助于患者氣管及支氣管當(dāng)中各種分泌物及時(shí)排泄，確保氣道通暢性，可以防止支氣管發(fā)生阻塞現(xiàn)象；與此同時(shí)咳嗽還可以起到鼓肺的作用，能夠讓患者的肺部進(jìn)一步擴(kuò)張，有效避免肺泡發(fā)生萎陷等問(wèn)題，降低了肺內(nèi)繼發(fā)性感染癥狀的發(fā)生率[12]。

總之，胸部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對(duì)于肌注芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可以有效預(yù)防患者發(fā)生肺部感染等不良癥狀，有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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