楊凌燕

摘 要 病案管理不斷向數(shù)字化、規(guī)范化、全面化方向發(fā)展，在病案管理向電子化轉(zhuǎn)型過程中存在著疾病分類編碼質(zhì)量低、重要病案信息記錄不全等質(zhì)量問題。同時(shí)還存在病案真實(shí)性維護(hù)困難、醫(yī)療信息安全及患者隱私管理漏洞、欠缺與醫(yī)保、醫(yī)療監(jiān)管及其它醫(yī)院管理系統(tǒng)的銜接、紙質(zhì)電子雙軌運(yùn)行易產(chǎn)生漏洞帶來法律風(fēng)險(xiǎn)、過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握發(fā)展趨勢(shì)前瞻性防控風(fēng)險(xiǎn)，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化管理體系，在信息化管理系統(tǒng)支撐下，向更高水平發(fā)展。

關(guān)鍵詞 病案 信息化 質(zhì)控 風(fēng)險(xiǎn)

病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的主要載體，醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。

保存每一位來院就診患者的基本信息。對(duì)病案的管理也從簡單的實(shí)物管理擴(kuò)展為衛(wèi)生信息范疇，即從簡單對(duì)病案資料進(jìn)行回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序變成對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為患者、醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療信息服務(wù)。病案管理不斷向數(shù)字化、規(guī)范化、全面化方向發(fā)展，2010年在全國開展電子病歷試點(diǎn)及推廣，以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)建的信息平臺(tái)使病案管理出現(xiàn)革命性變化。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)出各類病案管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)開發(fā)過程中有的定位為滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)高速的運(yùn)行速度，使病案管理的準(zhǔn)確性、時(shí)效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進(jìn)一步推動(dòng)病案的現(xiàn)代化、科學(xué)化管理的進(jìn)程[2]。

系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì)及流程以圖1為代表。

圖1 病案信息化系統(tǒng)職能流程框圖

開發(fā)使用過程還停留在關(guān)注信息存儲(chǔ)介質(zhì)、速度及提取上，對(duì)病案的質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。病案質(zhì)量包括病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量兩方面。前者主要是指病案專業(yè)人員對(duì)病案的收集、整理、統(tǒng)計(jì)等管理水平，后者是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案內(nèi)容的書寫水平，反映醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平[3]。

1 病案電子化轉(zhuǎn)型中存在的質(zhì)量問題

1.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷并存

現(xiàn)階段電子病歷法律效力尚待確認(rèn)，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質(zhì)病歷。醫(yī)生書寫過程中很可能產(chǎn)生兩2種媒體的不統(tǒng)一、資料不完整、甚至差錯(cuò)。有的醫(yī)院解決方式為臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項(xiàng)內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時(shí)電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲(chǔ)到服務(wù)器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時(shí)滯及真實(shí)性等問題。

1.2 對(duì)重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段

醫(yī)護(hù)人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯(cuò)誤、病程記錄不全還有各種各樣的護(hù)理缺陷等問題，這些在紙質(zhì)病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規(guī)范預(yù)防。在紙質(zhì)病歷管理中對(duì)歸檔時(shí)間有嚴(yán)格要求，24小時(shí)內(nèi)歸檔，3日內(nèi)歸檔率等，在電子病歷歸檔時(shí)間方面缺乏明確的規(guī)定及適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?/p>

1.3 疾病分類編碼質(zhì)量低問題仍難以解決

衛(wèi)生部發(fā)布疾病分類ICD10 與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3，并規(guī)定需對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。而隨著按病種付費(fèi)模式的建立，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也展開研究和應(yīng)用。對(duì)疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對(duì)北京地區(qū)23家醫(yī)院16個(gè)病種近11萬份病案調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病案存在重要的診斷編碼錯(cuò)誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強(qiáng)疾病分類培訓(xùn)。

臨床醫(yī)師書寫疾病的診斷名稱規(guī)范與否，直接關(guān)系到疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規(guī)范都會(huì)導(dǎo)致分類編碼的準(zhǔn)確，還有一些原因?qū)е伦罱K診斷與實(shí)際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結(jié)果不相符、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不相符等都影響編碼質(zhì)量。賴昕[4]在對(duì)福州、成都等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查中了解到78.3%的醫(yī)師對(duì)ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應(yīng)是掌握的基本知識(shí)，而醫(yī)師熟悉編碼對(duì)于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫(yī)護(hù)及病案管理人員對(duì)疾病分類編碼的認(rèn)知。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控體系與已有的管理體系沖突

紙質(zhì)病案管理以病案室為主，電子病歷運(yùn)行依托于信息系統(tǒng)之上，病案與信息化管理部門之間的協(xié)調(diào)就產(chǎn)生了問題。醫(yī)政部門對(duì)臨床病案質(zhì)量的監(jiān)控也起到重要作用，對(duì)病案書寫的質(zhì)量監(jiān)控由臨床科室醫(yī)師和專業(yè)質(zhì)控醫(yī)師分級(jí)把控，多主體并行的監(jiān)控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權(quán)限邊界，導(dǎo)致諸多弊端。

2 病案電子化過程中風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

2.1 病案真實(shí)性維護(hù)

臨床診療過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)容的記錄、修改以及行為發(fā)生的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是唯一和真實(shí)的，不可變的。而在信息化存儲(chǔ)方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網(wǎng)絡(luò)中不同的醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病案的操作權(quán)限是不同的，其身份的確認(rèn)仍以密碼等簡單手段為主，病案系統(tǒng)開發(fā)的重要工作就是完善電子環(huán)境下技術(shù)手段，滿足電子病案系統(tǒng)對(duì)完整性、簽名確認(rèn)和不可抵賴性的要求。

2.2 醫(yī)療信息安全及患者隱私管理

信息化存儲(chǔ)使病案資料的復(fù)制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質(zhì)病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、復(fù)印利用等。實(shí)現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程，如對(duì)電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強(qiáng)信息安全管理以保護(hù)患者隱私和醫(yī)院無形資產(chǎn)。

2.3 與醫(yī)保、醫(yī)療監(jiān)管及其它醫(yī)院管理系統(tǒng)的銜接

我國病案管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實(shí)際應(yīng)用多是HIS功能的簡單擴(kuò)充，且各系統(tǒng)之間難于實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲(chǔ)和傳輸便利性差。2009年全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出，要開展臨床路徑，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部發(fā)布《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，選擇50所醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對(duì)病案管理的要求更為復(fù)雜、精細(xì)、準(zhǔn)確。

2.4 雙軌運(yùn)行易產(chǎn)生漏洞帶來法律風(fēng)險(xiǎn)

電子病歷和紙質(zhì)病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發(fā)生紙質(zhì)病歷檔案中醫(yī)護(hù)入員及患者或家屬簽名不及時(shí)或者漏簽等現(xiàn)象，這些因素都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患

雖然現(xiàn)階段是雙軌運(yùn)行，但電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，目前各醫(yī)院投資的重點(diǎn)是電子病歷系統(tǒng)的建立與完善，對(duì)紙質(zhì)病歷預(yù)算呈遞減趨勢(shì)，削弱紙質(zhì)病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標(biāo)準(zhǔn)、減少設(shè)備投人、減少人員編制或安排非專業(yè)人員從事病案管理等[7]。但與此同時(shí)，電子病案管理還沒有形成穩(wěn)定有序的體系，規(guī)章制度也待完善，人員、機(jī)構(gòu)也沒有經(jīng)過錘煉。舊系統(tǒng)被打破，新系統(tǒng)尚未健全，影響病案的有效管理。

3 發(fā)揮病案信息化管理優(yōu)勢(shì)提高質(zhì)控及風(fēng)險(xiǎn)防控水平

除便于查詢、便于存儲(chǔ)、便于共享、傳輸速度快等優(yōu)勢(shì)，電子病案系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化模板的導(dǎo)入，既提高臨床醫(yī)師的病案書寫速度，減輕重復(fù)勞動(dòng)、也使專業(yè)術(shù)語更加規(guī)范，診斷名稱更為統(tǒng)一。格式標(biāo)準(zhǔn)化，無須經(jīng)過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質(zhì)量，紙質(zhì)病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質(zhì)控與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)滯后，病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計(jì)信息管理位于流程的末端，電子病案系統(tǒng)中，病案管理人員可以隨時(shí)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計(jì)，通過實(shí)時(shí)系統(tǒng)督促前端的質(zhì)量控制，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的，提高了管理質(zhì)量。

國內(nèi)醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)控已從二級(jí)或三級(jí)病案監(jiān)控體系升級(jí)為四級(jí)監(jiān)控[8-9]，可以通過流程設(shè)計(jì)將表1中的各級(jí)職能嵌入信息系統(tǒng)中。

表1 四級(jí)質(zhì)控職能

監(jiān)控級(jí)別 質(zhì)控環(huán)節(jié) 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)

一級(jí)監(jiān)控 運(yùn)行質(zhì)控 病房主管醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，對(duì)每份病案在出科前進(jìn)行自查并簽字

二級(jí)監(jiān)控 環(huán)節(jié)質(zhì)控 科室質(zhì)控醫(yī)師 出科前病案的質(zhì)量審查

三級(jí)監(jiān)控 終末質(zhì)控 病案科

專職質(zhì)控人員 進(jìn)行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，成立專家評(píng)定病案質(zhì)量小組定期不定期下病房審查

四級(jí)監(jiān)控 終末質(zhì)控 業(yè)務(wù)院長、

醫(yī)務(wù)科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質(zhì)量

增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質(zhì)量，改善病歷信息不全現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類編碼的認(rèn)識(shí)。通過信息系統(tǒng)的自動(dòng)記錄、提示功能降低病歷記錄時(shí)滯，控制病案記錄及反饋時(shí)間。

病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握發(fā)展趨勢(shì)前瞻性防控風(fēng)險(xiǎn)，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化管理體系，在信息化管理系統(tǒng)支撐下，向更高水平發(fā)展。

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