高琳　陳利蘊(yùn)　王雷婕

【摘要】目的分析不典型心肌梗死患者的心電圖特點(diǎn)及臨床意義，以提高其診斷率。方法搜集我院2009年12月至2012年5月期間經(jīng)確診的不典型急性心肌梗死患者49例心電圖資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果49例急性心肌梗死患者因多種因素影響心電圖改變不典型，不具特征性。結(jié)論不典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)不具特征性，應(yīng)提高認(rèn)識以降低誤診、漏診率。

【關(guān)鍵詞】不典型；急性心肌梗死；心電圖特點(diǎn)

急性心肌梗死是內(nèi)科急重癥之一，病死率較高，但是有典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)者僅占70-80%，20-30%其表現(xiàn)不典型，易發(fā)生誤診和漏診[1]?，F(xiàn)將我院搜集的49例不典型心肌梗死患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料搜集我院自2009年12月至2012年5月期間不典型急性心肌梗死患者心電圖資料49例，其中男性38例，女性11例，年齡48-81歲，平均年齡71.5歲，所有病例均經(jīng)臨床檢驗(yàn)、超聲心動圖及冠狀動脈造影確診。既往有冠心病28例，糖尿病9例，高血壓12例，肺氣腫5例，消化系統(tǒng)病史4例，有吸煙史者31例。

1.2方法對49例不典型急性心肌梗死患者臨床資料及心電圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

2結(jié)果

49例不典型急性心肌梗死患者資料顯示，由于受多種因素影響，心電圖改變不典型，無特征性。①心電圖無梗死性Q波，僅表現(xiàn)ST-T改變；②急性心梗合并左束支傳導(dǎo)阻滯而被掩蓋；③預(yù)激綜合征掩蓋心梗的初始Q波；④急性心梗合并持續(xù)性心動過速；⑤胸前導(dǎo)聯(lián)R波從右向左逐漸降低的前壁心梗。

3討論

心肌梗死是心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。臨床診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷并不困難。但是由于受梗死發(fā)生的部位、時(shí)間、范圍及深度的影響，心電圖上可無梗死性Q波出現(xiàn)，僅表現(xiàn)為ST-T改變?？梢娪冢孩偌毙孕募」Ｋ赖臉O早期[3]；②心內(nèi)膜下心肌梗死；③乳頭肌梗死。本研究部分患者只表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，左束支阻滯可影響QRS起始向量，從而掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波，左束支阻滯的繼發(fā)性ST-T改變，也能抵消心肌梗死出現(xiàn)的原發(fā)性的ST-T改變，診斷較困難，左束支阻滯時(shí)，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論如何微小均提示合并心肌梗死[2]。研究還發(fā)現(xiàn)心肌梗死可合并持續(xù)性室性心動過速，梗死圖形可被遠(yuǎn)離梗死區(qū)的室性心動過速圖形所掩蓋[2]。此外在有預(yù)激綜合征的情況下，如同時(shí)發(fā)生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖像所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W圖像消失時(shí)才能確定或根據(jù)其他臨床表現(xiàn)。

所以，急性心肌梗死時(shí)，由于心電圖與臨床表現(xiàn)都可出現(xiàn)多種不典型的改變，若不細(xì)心觀察分析，極易導(dǎo)致漏診或誤診，因此，在工作中我們應(yīng)特別注意。①心電圖檢查與臨床相互結(jié)合，應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)多次記錄心電圖并仔細(xì)比較。②對疑有心肌梗死的患者，僅作常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是不夠的，應(yīng)常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)，甚至胸導(dǎo)上或下一肋間、V3R-V9R等。③對心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律者，應(yīng)注意觀察有無與繼發(fā)性ST-T改變方向相反的原發(fā)性ST-T改變及其演變。④注意QRS波群的變化，不僅要注意梗死性Q波的出現(xiàn)，對不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q波也要嚴(yán)密觀察，同時(shí)還要注意R波有無顯著降低、增高或增寬。另外，老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出現(xiàn)不典型心肌梗死，而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各種非疼痛的癥狀多見[4]。對疑有急性心梗者應(yīng)密切觀察反映心肌壞死的生化指標(biāo)和其他實(shí)驗(yàn)室資料，如白細(xì)胞、血沉的動態(tài)變化，尤其是定時(shí)測定心肌酶譜，肌鈣蛋白等對診斷十分有益。

參考文獻(xiàn)

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