季靜　化羅明等

【摘要】目的分析POEMS綜合征患者的臨床特點(diǎn)，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析1例POEMS綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。結(jié)果該患者存在多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、單克隆丙種球蛋白血癥和內(nèi)分泌病表現(xiàn)，其它主要臨床特征有水腫、皮膚改變、硬化性骨病。結(jié)論P(yáng)OEMS綜合征是一少見的伴多系統(tǒng)損害的疾病，發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診。

【關(guān)鍵詞】POEMS綜合征；臨床特征；診治分析

POEMS綜合征是一組少見的以多發(fā)周圍神經(jīng)病和單克隆丙種球蛋白血癥異常分泌為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，可伴血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟、消化、皮膚等多系統(tǒng)損害，病程呈慢性過程，病情復(fù)雜、多樣，缺乏特異性檢測標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)依據(jù)，易誤診、漏診。本文報(bào)告了1例POEMS患者，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，提高對POEMS綜合征的認(rèn)識(shí)。

1病例資料

患者，男性，58歲，主因頭顱漿細(xì)胞瘤術(shù)后14年，雙下肢及雙足疼痛13年，加重8月入院。既往2型糖尿病史15年，現(xiàn)諾和靈30R治療。患者14年前因外傷后查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)頭顱占位，于我院腦外科行“腫瘤切除術(shù)”治療，術(shù)后腫物病理提示為“漿細(xì)胞瘤”，但完善相關(guān)檢查不支持多發(fā)性骨髓瘤診斷，外院間斷化療3年（具體方案不詳）。13年前出現(xiàn)雙下肢及雙足疼痛，伴麻木及感覺障礙，化療后無好轉(zhuǎn)。8月前癥狀加重，外院診為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療無效。入院查體：T36.2℃，P60次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。神清語利，查體合作，步入病房，自動(dòng)體位，消瘦。面部皮膚粗糙。淺表淋巴結(jié)未觸及。右頂部可觸及約3cm凹陷。胸骨、雙肋骨壓痛陽性，雙肺呼吸音清。腹膨隆，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度指凹性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。雙下肢及雙足襪套樣感覺障礙，痛覺過敏。肌力及肌張力正常。病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.91×109/L，RBC3.63×1012/L，HGB112g/L，PLT167.6×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+；免疫固定電泳提示IgG LAM型單克隆免疫球蛋白病，IgG12.4g/L、IgA3.12g/L、IgM1.52g/L、KAP2.28g/L、LAM3.24g/L；總蛋白54.11g/L，白蛋白31.65g/L，白蛋白/球蛋白1.41；血沉16mm/h；肌酐72.48umol/L，尿素7.42mmol/L，尿酸456umol/L，β2微球蛋白6.37mg/L；血鈣1.96mmol/L，血磷1.64mmol/L。尿本周氏蛋白：陰性。B超示：膽囊壁增厚，脾稍厚，右腎囊腫，雙腎集合系統(tǒng)分離，前列腺增大伴鈣化，腹腔少量積液，雙側(cè)胸腔積液。第1次骨髓形態(tài)學(xué)檢查：增生性骨髓象，成熟漿細(xì)胞3%；第2次骨髓形態(tài)學(xué)檢查：增生性骨髓象，成熟漿細(xì)胞1%。頭顱、骨盆、胸片X線示：雙側(cè)肋骨、胸椎、顱骨、骨盆多發(fā)骨質(zhì)破壞，不排除多發(fā)成骨性轉(zhuǎn)移。肌電圖示：雙下肢多發(fā)周圍神經(jīng)損害?；颊咴\斷為POEMS綜合征，轉(zhuǎn)北京協(xié)和醫(yī)院擬行自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)。

2討論

POEMS綜合征的命名源于1980年Bardwick等將該綜合征的5大主要臨床表現(xiàn)的首字母合并，即多發(fā)性神經(jīng)病變（polyneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌病變（endocrinopathy）、單克隆γ-球蛋白病或M蛋白（monoclonalgamrnopathy）和皮膚改變（skin changes）[1]。

2.1診斷1984年，Nakanishi等[2]分析總結(jié)了102例POEMS綜合征病例，提出診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)病變；②M蛋白血癥；③內(nèi)分泌改變；④臟器腫大；⑤皮膚改變；⑥視乳頭水腫、腦脊液蛋白增高；⑦低熱、多汗、肢體水腫、杵狀指。具備前2項(xiàng)，再加其余5項(xiàng)中1項(xiàng)即可診斷POEMS。2007年，Dispenzieri提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：具備單克隆漿細(xì)胞增生性疾病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、硬化性骨病或Castleman病或血管內(nèi)皮生長因子升高三者之一外，還伴1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：臟器腫大、內(nèi)分泌病、皮膚改變、視盤水腫、血小板增多或紅細(xì)胞增多。

2.2病因與發(fā)病機(jī)制該病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能因素如下：①漿細(xì)胞疾病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為POEMS綜合征與漿細(xì)胞分泌異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害相關(guān)。從免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)、M蛋白轉(zhuǎn)陰的療效評價(jià)，可進(jìn)一步證實(shí)該觀點(diǎn)。②細(xì)胞因子。POEMS綜合征多數(shù)患者的血漿中IL-6、IL-1β、TNF-α、VEGF等細(xì)胞因子均增高[4]。VEGF水平高低與疾病水平呈正相關(guān)[5]。VEGF可促進(jìn)血管生長和改變血管密度，提高血管通透性，可引起患者神經(jīng)病變、臟器腫大、水腫、皮膚改變及骨硬化等多系統(tǒng)損害[6]。③病毒感染。病毒作為一種抗原，可引起機(jī)體淋巴系統(tǒng)級(jí)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的異常免疫應(yīng)答。病毒感染，尤其是人類皰疹病毒8（HHV-8）感染，與伴巨大淋巴結(jié)增生癥（Castleman?。┑腜OEMS綜合征密切相關(guān)[7]。

2.3治療及預(yù)后POEMS綜合征目前尚無標(biāo)準(zhǔn)、特效的治療?？偨Y(jié)治療研究的回顧分析，有效的治療方案如下：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、沙利度胺、貝伐單抗、自體干細(xì)胞移植等。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，POEMS綜合征患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后其血清中細(xì)胞因子明顯下降，激素可起到抗炎作用。沙利度胺可抗血管生成、抗炎、抑制免疫，可改善POMES綜合征患者神經(jīng)癥狀，降低VEGF水平。貝伐單抗是重組人源化單克隆抗體，可與人VEGF結(jié)合并阻斷其生物活性。近年來報(bào)道自體外周血干細(xì)胞移植對POEMS綜合征治療有效，但隨著干細(xì)胞移植病例的增多及病程延長，移植后復(fù)發(fā)的病例逐漸報(bào)道，提示其遠(yuǎn)期療效尚不明確。此外，還有有學(xué)者提出沙利度胺用于干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療是安全有效的[9]。

參考文獻(xiàn)

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[2]Nakanishi T，Sobue I，Toyokura Y，et al.The Crow-Fukase（POEMS）syndrome：a study of 102 cases in Japan[J].Neurology，1984，34（6）：712-720.

[3]Dispenzieri A.POEMS syndrome[J].Blood Rev，2007，21（6）：285-299.

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