張浩　衛(wèi)曉恩等

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死；手術(shù)治療方案；成年人；選擇

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）[1]：系各種原因如外傷、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、酗酒、急性大量失血等導(dǎo)致的最終結(jié)果，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病股骨頭壞死是一種臨床常見的致殘率高的骨科疾病，被稱為“不死的癌癥”。美國每年股骨頭壞死患者占髖關(guān)節(jié)置換患者總數(shù)的7%-10%，而且70%-80%累計(jì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)并且每年大約新增1萬-2萬例。特別是東亞國家ONFH發(fā)生率更高，是患者行髖關(guān)節(jié)置換的主要病因。我國每年新發(fā)病例數(shù)及其占髖關(guān)節(jié)置換患者比例與韓國接近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國[2]。

ONFH治療方法也是多種多樣，保守治療可以行中醫(yī)中藥治療或者早期行西醫(yī)藥物和物理療法治療。孫博[3]用愈骨定痛湯治療股骨頭壞死，李惠英[4]的中藥結(jié)合介入治療，Nishii[5]等進(jìn)行了對股骨頭壞死患者給予阿倫膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松藥的臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示阿倫特羅可以明顯地抑制骨吸收和防止股骨頭塌陷。其他常用藥物如阿司匹林、脂質(zhì)清除因子等[6]。但是目前對于此類疾病沒有明顯的特效藥，而且大多數(shù)應(yīng)用于早期患者，[7]手術(shù)治療以前有截骨術(shù)、髓芯減壓術(shù)等，這里暫不介紹?，F(xiàn)將近些年來ONFH常用手術(shù)治療現(xiàn)狀及展望作一綜述。

①髓芯鉆孔減壓髓芯減壓常用于早期輕中度ONFH的治療，其理論依據(jù)是多種原因?qū)е鹿晒穷^骨內(nèi)高壓，高壓使血管變形，血供遭到破壞，導(dǎo)致股骨頭壞死。通過髓芯鉆孔減壓術(shù)可以降低股骨頭內(nèi)壓力，促進(jìn)恢復(fù)股骨頭正常的血液循環(huán)治療此病。楊靜等[8]報(bào)道55例（85髖）認(rèn)為早中期的ONFH患者更適合小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓技術(shù)，它手術(shù)造成的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，出血少，手術(shù)時(shí)間縮短，對股骨頭、頸骨結(jié)構(gòu)影響比較小，而且在多通道刺激下，針道周圍血管形成增多可以加速新骨的生成，盡快重建股骨頭的力學(xué)性能。羅遠(yuǎn)健等[9]對28例早中期ONFH患者采用髓芯減壓術(shù)治療發(fā)現(xiàn)疼痛均消失，行走正常，髖關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到正常或接近正常。近年來部分學(xué)者認(rèn)為，髓芯減壓結(jié)合各種骨移植以提高治療效果。

②骨移植術(shù)骨移植技術(shù)適應(yīng)證主要為股骨頭沒有塌陷或塌陷不嚴(yán)重骨壞死范圍較小的SteinbrugⅡ和SteinbrugⅢ期患者，對Ⅳ期壞死治療效果不佳。骨移植種類非常多包括不帶血管的骨移植術(shù)、帶血管蒂的骨移植和吻合血管的游離骨移植術(shù)各種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，但目前最為認(rèn)可的是采用帶血管蒂的游離腓骨移植術(shù)。此術(shù)式對股骨頭壞死病灶清除后吻合血管的腓骨可提供股骨頭修復(fù)期負(fù)重區(qū)軟骨下的機(jī)械支撐力，最終良好的遠(yuǎn)期效果有賴于股骨頭內(nèi)新骨重建達(dá)到預(yù)防或修復(fù)股骨頭塌陷的目[12-15]但創(chuàng)傷較大，技術(shù)難度高，并可能產(chǎn)生供區(qū)并發(fā)癥。

③鉭棒植入術(shù)此種治療方法適用于ONFH早期，特別適用于年輕的ONFH的患者，功能要求高以及癥狀輕的患者，并且壞死面積不能超過關(guān)節(jié)面的30.0%[16]。其原理是采用標(biāo)準(zhǔn)的髓芯減壓術(shù)來降低髓內(nèi)壓，達(dá)到緩解疼痛的目的，[17]多孔鉭棒是一種具有人體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的蜂窩狀立體棒狀結(jié)構(gòu)孔隙率約為75%-80%[18]，孔鉭棒的彈性模量介于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間，遠(yuǎn)低于常用的鈦合金植入材料從而可避免應(yīng)力遮擋。[18-19]它可靠性高、骨的生長快速、應(yīng)力遮擋低，并且生物相容性較好，對于將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，避免股骨頭塌陷并有對股骨頭缺血壞死區(qū)域再血管化的潛能，[20]臨床實(shí)驗(yàn)表明鉭棒植入治療早期ONFH的早期臨床效果令人滿意，術(shù)后成功率明顯高于腓骨植骨術(shù)而且手術(shù)時(shí)間短，臨床結(jié)果是令人滿意的。

④股骨頭表面置換：該方法適合用于中期ONFH（SteinbrugIc、Ⅱc和SteinbrugⅢ和Ⅳ），是中晚期ONFH行全髖關(guān)節(jié)置換的一種過渡方法。假體由鈷鉻合金制成，主要是恢復(fù)股骨頭的球面形狀。手術(shù)創(chuàng)傷小，保留正常股骨頭和股骨頸，只有切除股骨近端變性軟骨和軟骨下的死骨，基本不損傷髖臼，不會影響長期的進(jìn)一步的手術(shù)治療，從而推遲行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間；此外它還可以減少骨溶解及感染幾率。生物力學(xué)顯示在破壞性扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)中，在轉(zhuǎn)矩保留100%股骨頸的一方明顯大于50%，15%的一方[21]。Daniel等[22]對在相同情況的THA患者中，青年人群中髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的翻修率明顯低于THA患者。人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)留股骨頸，為再次翻修手術(shù)提供盡可能多的骨量及骨的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此年齡可適當(dāng)放寬，45歲以下的中青年更為適用。

⑤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）人工髖關(guān)節(jié)置換是ONFH發(fā)展到晚期，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚或全無，軟骨下骨嚴(yán)重塌陷并發(fā)生退行性變，并發(fā)生疼痛嚴(yán)重影響患者日常生活的情況下的最佳的治療方法，包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。半髖關(guān)節(jié)置換因不更換髖臼，假體與骨質(zhì)摩擦故使用壽命較短，年輕患者不建議使用。而全髖關(guān)節(jié)置換后，髖關(guān)節(jié)疼痛消失并可或獲得較好的活動度，是治療中晚期股骨頭壞死最佳方法[23]。Muraki等[24]對一組雙極人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行平均13.7年的隨訪，44%Ⅲ期和88%Ⅳ期ONFH患者接受了翻修手術(shù)，翻修的主要原因是髖臼磨損，長期結(jié)果說明雙極人工股骨頭置換術(shù)不是治療的理想選擇。張立貴等[25]采用全髖關(guān)節(jié)換術(shù)治療晚期ONFH共34髖，術(shù)后隨訪，無假體松動下沉等并發(fā)癥，Harris評分由術(shù)前的平均46分改善為91分。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、效果好，是治療SteinbrugⅢc、Ⅳ、V和VI期等ONFH晚期患者良好選擇。

總而言之，減輕患者疼痛，維持患髖關(guān)節(jié)完整性，最大限度延緩行人工全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間是治療ONFH的最終目的。年輕病患首先考慮的應(yīng)該是可以最大限度地保存股骨頭的治療方法[26]。選擇合適治療方案則是治療的關(guān)鍵，早期診斷、早期治療才能延緩疾病的進(jìn)展，獲得最佳療效。隨著各種治療方法的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)療法（如：介入療法[27]關(guān)節(jié)鏡療法[28]）有可能是早中期股骨頭壞死患者保守治療的有效方法，它具有創(chuàng)傷小，操作精確合理，并發(fā)癥少，對日后全髖關(guān)節(jié)置換不影響等優(yōu)點(diǎn)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞療法[10-11]在治療ONFH上具有廣闊的應(yīng)用前景。ONFH的治療方法很多，但哪一種治療方法確實(shí)有效，最終的結(jié)果是，根據(jù)疾病的分期、年齡階段和經(jīng)濟(jì)條件，選擇不同治療方法，最終讓患者獲得最佳的治療效果。

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