賁智強(qiáng)　戴新泉　蔡曉琴

【摘要】目的對昆山市公共衛(wèi)生服務(wù)體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析存在問題并提出相應(yīng)對策。方法通過查閱文件、訪談、實地調(diào)查等手段收集相關(guān)數(shù)據(jù)，由九三學(xué)社衛(wèi)生專家以論談形式分析存在問題，有的放矢地提出相應(yīng)對策。結(jié)果調(diào)查顯示昆山市公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)基本健全、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施顯著改善、基層衛(wèi)生隊伍逐步壯大、衛(wèi)生惠民政策不斷擴(kuò)大。同時也發(fā)現(xiàn)昆山市公共衛(wèi)生服務(wù)體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)仍然存在衛(wèi)生資源配置不合理、衛(wèi)生保障覆蓋不全面、衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)不公平等問題。結(jié)論須建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制，完善衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、價格、人事等政策。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生；城鄉(xiāng)一體化；現(xiàn)狀；對策

昆山位于江蘇省東南部，處上海與蘇州市區(qū)之間，總面積927.68平方公里，是中國大陸經(jīng)濟(jì)實力最強(qiáng)的縣級市，連續(xù)多年被評為全國百強(qiáng)縣之首[1]。近年昆山還憑借雄厚的綜合實力蟬聯(lián)福布斯中國最佳縣級城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育發(fā)達(dá)、國際化水平高。財政收入603億元，一般預(yù)算收入202億元，工業(yè)總產(chǎn)值8200億元。2012年昆山地區(qū)生產(chǎn)總值2720億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40510元，農(nóng)村居民人均純收入23630元，居全國所有城市之首[3]。目前昆山是江蘇省3個試點(diǎn)省直管縣（市）之一。2012年九三學(xué)社昆山市基層委員會為了解昆山市公共衛(wèi)生服務(wù)體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了專題調(diào)研，對調(diào)研發(fā)現(xiàn)的存在問題有的放矢地提出了相應(yīng)的對策和建議。

1基本情況

昆山市委、市政府高度重視城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)放到保障經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展和促進(jìn)民生和諧的高度加以推進(jìn)。

1.1公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)基本健全在加強(qiáng)市級疾病預(yù)防控制、婦幼保健和衛(wèi)生監(jiān)督工作的同時，加大農(nóng)村公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。已經(jīng)成立11個鎮(zhèn)級預(yù)防保健所（增掛衛(wèi)生監(jiān)督分所牌子），承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病預(yù)防控制、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、婦幼衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健等政府公共衛(wèi)生職能。衛(wèi)生監(jiān)督分所主要開展餐飲業(yè)、公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)政執(zhí)法等衛(wèi)生監(jiān)督工作。健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站140家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全率100%。

1.2醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施顯著改善公共衛(wèi)生中心規(guī)劃方案通過了市委市政府審定，西部醫(yī)療中心企業(yè)搬遷工作基本完成。開發(fā)區(qū)長江和千燈社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全線竣工并運(yùn)行。加快建設(shè)了專科性、功能性公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵社會辦醫(yī)，花橋泰和綠地腫瘤?？漆t(yī)院列入市重大建設(shè)項目，宗仁卿1500床位規(guī)劃及復(fù)旦耳鼻咽喉專科醫(yī)院設(shè)置獲批。

1.3基層衛(wèi)生隊伍逐步壯大2011年編制總數(shù)從2900名增至6174名，建立了動態(tài)調(diào)整機(jī)制，有效解決了護(hù)士不足和支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)師編制問題。實施“五個一批”人才培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)基層社區(qū)和全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員1596名，185名鄉(xiāng)村醫(yī)生完成了為期3年的中專學(xué)歷補(bǔ)償教育并取得了畢業(yè)證書，105名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過了全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫(yī)學(xué)生164名，社區(qū)衛(wèi)技人員占82.02%，社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)率達(dá)90%。衛(wèi)生部門已組織500多名市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在晉升中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)前到基層社區(qū)，組織市級醫(yī)學(xué)專家定期輪流坐診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.4衛(wèi)生惠民政策不斷擴(kuò)大

1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉(xiāng)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施國家基本藥物制度，實行零差價銷售，社區(qū)門診人均醫(yī)藥費(fèi)用下降20%以上。

1.4.2大力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生均等化市鎮(zhèn)兩級財政按常住人口人均35元的標(biāo)準(zhǔn)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)數(shù)量，足額預(yù)算安排基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目專項經(jīng)費(fèi)。

1.4.3大力加強(qiáng)重大疾病預(yù)防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補(bǔ)種工作，認(rèn)真落實“兩癌”篩查、農(nóng)村婦女補(bǔ)服葉酸等重大婦幼衛(wèi)生項目上，全市甲乙類傳染病發(fā)病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現(xiàn)持續(xù)走低態(tài)勢。

1.4.4大力推進(jìn)智慧衛(wèi)生項目建設(shè)全市18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)共享，建立居民電子健康檔案系統(tǒng)并開展居民健康信息數(shù)據(jù)采集。

1.4.5大力加強(qiáng)居民醫(yī)療衛(wèi)生保障把具有本市戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的全部人員納入?yún)⒈７秶?，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。全面建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病補(bǔ)助和醫(yī)療救助制度。5萬元以上至20萬元醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例已調(diào)整為95%。對參加居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，實行統(tǒng)一的社會醫(yī)療救助，擴(kuò)大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮(zhèn)三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標(biāo)準(zhǔn)，并實施保費(fèi)救助、實時救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報銷封頂?shù)囊?guī)定。

2存在問題

昆山市衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化已經(jīng)取得了較好的發(fā)展成效，但是也面臨著一些制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

2.1衛(wèi)生資源配置不合理仍然存在衛(wèi)生資源與人才在市級大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫(yī)院而不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫(yī)院，這種局面導(dǎo)致了“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的不合理就醫(yī)格局，造成基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本來就不夠充足的醫(yī)療資源被閑置浪費(fèi)，部分定向培養(yǎng)全科醫(yī)生畢業(yè)后通過多種渠道流向市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡性循環(huán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍尚存在業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理以及公共衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生等專業(yè)人才緊缺等問題比較突出。

2.2衛(wèi)生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫(yī)療保障覆蓋面雖然逐年擴(kuò)大，但被征地農(nóng)民及非農(nóng)產(chǎn)業(yè)就業(yè)的農(nóng)村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉(xiāng)居民收入水平存在差距，農(nóng)民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務(wù)工人員，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題如何妥善處理成為現(xiàn)階段及今后一段時間需要解決的重點(diǎn)問題。逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距，使低收入居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到保障，才能真正體現(xiàn)本地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

2.3衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)不公平自改革開放以來，昆山市的經(jīng)濟(jì)每年都保持平穩(wěn)增長，當(dāng)?shù)厝罕娍傮w收入得到大幅增長的同時，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛(wèi)生補(bǔ)貼，交納同樣的費(fèi)用享受同樣衛(wèi)生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應(yīng)交納較多的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的籌資公平性的原則。從這個角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費(fèi)用才可以享有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，他們獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益沒有得到保障，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化沒有得到真正體現(xiàn)。

3對策

3.1建立聯(lián)動分工協(xié)作機(jī)制建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制，對于優(yōu)化配置資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系整體利益，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重大而深遠(yuǎn)的意義。城鄉(xiāng)聯(lián)動分工協(xié)作機(jī)制要堅持“以病人為中心”，發(fā)揮城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病長期照護(hù)機(jī)構(gòu)（老年病醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等）的發(fā)展，形成基層首診，分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。從而方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益。

3.2完善相關(guān)政策與制度

3.2.1衛(wèi)生政策隨著農(nóng)民從自然村落向城鎮(zhèn)的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛(wèi)生考核指標(biāo)體系，要以20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈和30分鐘急救醫(yī)療服務(wù)圈的角度進(jìn)行布局，適當(dāng)集中衛(wèi)生服務(wù)站資源。推進(jìn)醫(yī)療資源信息透明化，方便市民在有需要時快速了解各醫(yī)院的床位、掛號響應(yīng)時間等信息，縮短市民獲得醫(yī)療服務(wù)的等待時間；參考上海[4]等地經(jīng)驗，適時推出網(wǎng)上掛號市級統(tǒng)一平臺。

3.2.2醫(yī)保政策在科學(xué)測算基礎(chǔ)上，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度，包括管理的一體化、保險籌資的一體化以及補(bǔ)償機(jī)制的一體化。在管理一體化基本實現(xiàn)的情況下淡化城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)療補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償水平。目前昆山的醫(yī)保已經(jīng)產(chǎn)生了缺口，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，醫(yī)療救助的對象進(jìn)一步增多，醫(yī)保“僧多粥少”“入不敷出”的現(xiàn)象將更嚴(yán)重。要體現(xiàn)醫(yī)保的“基本性”和“均等化”，在不降低報銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現(xiàn)一少部分人消耗光所有資源。

3.2.3財政政策為城鄉(xiāng)居民提供與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相一致的公共衛(wèi)生保障，是各級政府的重要職責(zé)，也是公共財政保障的重點(diǎn)[5]。要加大對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需人才培養(yǎng)、設(shè)備投入，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。

3.2.4價格政策適當(dāng)拉開城市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價差，促進(jìn)患者的合理分流，增設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸服務(wù)項目。

3.2.5人事政策適當(dāng)增加政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制，在收入和發(fā)展機(jī)會上向農(nóng)村衛(wèi)生人才傾斜。提高農(nóng)村衛(wèi)生人才的收入，利用經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，吸引合格的醫(yī)療人才到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)。定向培養(yǎng)的基層和農(nóng)村全科醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)入學(xué)前協(xié)定分配到社區(qū)就業(yè)。

參考文獻(xiàn)

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[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單發(fā)布.福布斯中文網(wǎng).2012-09-26.

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