于意　沈婷婷　趙添喆

摘 要 作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的核心——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展備受關(guān)注。本文結(jié)合新農(nóng)合發(fā)展?fàn)顩r，將新農(nóng)合置于新醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)背景下，以湖南省桃源縣為例，著力從民眾、醫(yī)療衛(wèi)生工作人員以及政府三方面探究新農(nóng)合的實(shí)施情況，并對(duì)存在的問(wèn)題提出建議。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 新農(nóng)合 問(wèn)題與建議

中圖分類號(hào)：F320.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度 。新農(nóng)合具有起點(diǎn)高、覆蓋廣的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)公平 ，并以逐步和城市醫(yī)療保障體系接軌為長(zhǎng)期政策目標(biāo)。2009年，中國(guó)作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。在新醫(yī)改的推行下，新農(nóng)合取得了可喜的進(jìn)展，但也存在問(wèn)題。本文基于桃源縣調(diào)研情況，就新農(nóng)合發(fā)展的問(wèn)題提出相應(yīng)建議。

一、新農(nóng)合發(fā)展的現(xiàn)狀——以桃源縣為例

2007年桃源縣啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)，呈現(xiàn)出農(nóng)民得實(shí)惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展的三贏局面。具體來(lái)講，取得了以下四個(gè)方面的成效。

1、參合規(guī)模不斷擴(kuò)大，惠民效果逐步顯現(xiàn) 。參合農(nóng)民人數(shù)呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)，全縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口數(shù)由2007年的67.9萬(wàn)人占人口86.1%，增長(zhǎng)到2010年為76.91萬(wàn)人，參合率98.5%，而2012年為79.0714萬(wàn)人（含桃花源旅游管理區(qū)），參合率達(dá)100.1%（按縣公安局人口考核基數(shù)）。實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。與此同時(shí)，年度補(bǔ)償人數(shù)不斷攀升，住院實(shí)際補(bǔ)償率保持增長(zhǎng)。2007年，全縣約有13.99萬(wàn)人次享受補(bǔ)償，住院實(shí)際補(bǔ)償率為29.4%，截至2012年11月25日，全縣共有980682人次享受新農(nóng)合補(bǔ)償，全縣住院實(shí)際補(bǔ)償率為64.91%。新農(nóng)合補(bǔ)償人數(shù)和補(bǔ)償率較往年均有了大幅提高。

3、醫(yī)療費(fèi)用控制有效。2007-2010四年來(lái)，住院次均費(fèi)用分別為2233元、2437元、2363元、2498元，費(fèi)用波動(dòng)不大明顯。而2012年，全縣疾病住院次均費(fèi)用為2315.21元，住院均次費(fèi)用穩(wěn)中有減。

4、農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境明顯改善。根據(jù)實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，自新醫(yī)改實(shí)行以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境有了明顯好轉(zhuǎn)，100%的普通民眾認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境比以往有所進(jìn)步，90%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為他們工作的環(huán)境有好轉(zhuǎn)。藥品價(jià)格有明顯下降，種類更加齊全，基本滿足了民眾的需要。47%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)療設(shè)施有了明顯改善，改善了治療效果，方便了群眾。新醫(yī)改在改善硬件設(shè)施的同時(shí)，也著手改善醫(yī)護(hù)人員的待遇。25%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工資待遇有了明顯的提高，超過(guò)一半的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工資待遇有一定的改善；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)頻率也有所增加。

5、看病就醫(yī)得到有效保障。在實(shí)施基本藥物制度后，老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題大大減輕。一方面，強(qiáng)調(diào)各醫(yī)院加強(qiáng)和改善醫(yī)療服務(wù)水平，努力降低人均次均費(fèi)用。不巧立名目，不加重患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，真正做到讓老百姓得實(shí)惠。另一方面，推動(dòng)醫(yī)院自查自糾工作，并定期對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查；要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、分析、報(bào)告、解決藥品零差率銷售后帶來(lái)的新情況、新問(wèn)題，參保人員的看病就醫(yī)得到有效保障。

二、新農(nóng)合發(fā)展的障礙

新農(nóng)合的開(kāi)展在農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設(shè)與發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。盡管桃源縣在實(shí)施新農(nóng)合工作的過(guò)程中取得了較好的成績(jī)，但還處在探索階段，存在著諸如制度設(shè)計(jì)不完善、參合農(nóng)民藥費(fèi)仍較重、成本管理控制不當(dāng)、報(bào)銷程序復(fù)雜和醫(yī)療資源配置不合理 等問(wèn)題。就桃源縣而言，主要表現(xiàn)在六方面：

1、工作程序執(zhí)行不到位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合籌資問(wèn)題較多，收錢不開(kāi)據(jù)、開(kāi)據(jù)不開(kāi)人，收據(jù)金額與上解資金、參合花名冊(cè)不相符的現(xiàn)象仍然不少；個(gè)別大鎮(zhèn)村級(jí)參合資金結(jié)帳由分管領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人打白條；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合資金上解不及時(shí)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償公示未按月進(jìn)行，大多數(shù)村未公示。

2、基層建設(shè)不足。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院配備的醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋，無(wú)法進(jìn)行較大型手術(shù)，導(dǎo)致收入的短缺，醫(yī)院無(wú)法購(gòu)進(jìn)新的醫(yī)療設(shè)備。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生也逐漸趨于“老齡化”，基層醫(yī)療后備人才的缺失很為嚴(yán)重。三是基礎(chǔ)建設(shè)滯后：村級(jí)衛(wèi)生室補(bǔ)償工作一直手工操作，安全隱患多，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)未與新農(nóng)合網(wǎng)進(jìn)行對(duì)接，工作效率低。

3、醫(yī)療行為仍欠規(guī)范。存在入院指征把關(guān)不嚴(yán)，誘導(dǎo)住院、分解住院、門診轉(zhuǎn)住院等醫(yī)療行為；不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)現(xiàn)象依然存在；村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室利用普通門診基金下賬濫發(fā)藥現(xiàn)象較為突出，群眾反映強(qiáng)烈。

4、基金安全隱患增多。隨著補(bǔ)償水平的提高，基金安全隱患增多，表現(xiàn)在住院率明顯攀升，到上級(jí)醫(yī)院就診的人越來(lái)越多；基金透支風(fēng)險(xiǎn)較大；不法分子利用縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)行即付即補(bǔ)的空子騙取基金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)村挪用基金等問(wèn)題。

5、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審批程序繁瑣?？h內(nèi)醫(yī)院住院就診雖然實(shí)行了即付即補(bǔ)，但仍然要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用后再到醫(yī)院合管辦辦理審核報(bào)銷手續(xù)，如果在住院過(guò)程中只參合人員只需支付個(gè)人部分就會(huì)方便很多。在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院要到縣合管辦才能報(bào)銷。這些給農(nóng)民帶來(lái)了許多麻煩，降低了他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

6、基本藥物制度未得到落實(shí)?；舅幬镏贫纫馕吨鶎釉趩?dòng)基本藥物管理后，藥品通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)了基本藥物零差率銷售。但是有些醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)出了一些未納入基本藥物制度的“新藥”，然而所謂“新藥”只是換包裝不換內(nèi)含；以“大病統(tǒng)籌”為方向的新農(nóng)合就是要防止“因病致貧、因病返貧”，但是農(nóng)民長(zhǎng)期用藥的慢性病卻得不到有效報(bào)銷，這一現(xiàn)象是不合理的。

三、新農(nóng)合發(fā)展的建議

1、加強(qiáng)資金監(jiān)管，加快立法保障。政府應(yīng)以法律形式明確新農(nóng)合原則、主要內(nèi)容、管理體制、資金來(lái)源、支付標(biāo)準(zhǔn)、基金監(jiān)督及相關(guān)部門的責(zé)任等。相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用資金及資源，并做到財(cái)務(wù)公開(kāi)，接受納稅人的監(jiān)督。

2、充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。解決現(xiàn)在農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問(wèn)題，還需充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，同時(shí)應(yīng)大力開(kāi)展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)，建立健全城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援制度和雙向交流機(jī)制。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新農(nóng)合服務(wù)主體和責(zé)任主體，嚴(yán)格履行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約單位要查明原因，提出警告，限期整改。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)分析制度，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況的督查 。

4、進(jìn)一步強(qiáng)化基金籌集、儲(chǔ)存、撥付和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格基金專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行；嚴(yán)肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點(diǎn)加大對(duì)農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高醫(yī)療費(fèi)用、偽造假病歷、政策范圍外費(fèi)用報(bào)銷、門診掛床住院、冒名頂替報(bào)銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益。

5、合理調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理賠方案?？茖W(xué)合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理賠方案。 推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高各職能部門的辦事效率。使農(nóng)民在“新農(nóng)合”辦事時(shí)能感受到國(guó)家政策的溫暖和政府辦事效率的提高，真正為人民服務(wù)。

6、政府相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大監(jiān)管，切實(shí)落實(shí)基本藥物制度，在資金允許的情況下，逐漸擴(kuò)大醫(yī)保補(bǔ)償和報(bào)銷范圍，讓人民享受到切實(shí)的醫(yī)療保障。

新農(nóng)合在新醫(yī)改的整體框架下穩(wěn)健發(fā)展，但同樣面臨各方面問(wèn)題。為建設(shè)好這一項(xiàng)民生工程，我們更需正視其長(zhǎng)期性、艱巨性、復(fù)雜性，為探索和解決農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題，付出長(zhǎng)久的努力。

（作者單位：于意，中南大學(xué)商學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)專業(yè)；沈婷婷，中南大學(xué)公共管理學(xué)院計(jì)學(xué)專業(yè)；趙添喆，中南大學(xué)商學(xué)院公共管理專業(yè)）

注釋：

衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部：《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，2003（1）.

成昌慧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需方公平性研究[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2009（4）.

桃源縣新農(nóng)合2010、2011、2012年度工作總結(jié)

榮幸，楊匯潮新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題.中國(guó)保險(xiǎn)報(bào).[J].2011（5）

蔡虹，張見(jiàn)遠(yuǎn).關(guān)于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考[J]法制與社會(huì)：旬刊.2012（3）

余登果.完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度問(wèn)題研究[D].重慶：重慶大學(xué)法學(xué)院，2011（4）

張英潔.新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案研究[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社.2009（11）.