張明

【關(guān)鍵詞】 重度；鼾癥；手術(shù)期；治療；體會(huì)

打鼾是睡眠時(shí)發(fā)生呼吸阻塞所致，是一種常見(jiàn)的人類(lèi)疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展，人類(lèi)攝入糖的數(shù)量越來(lái)越多，平均體重越來(lái)越重，肥胖的人數(shù)日益增多，打鼾成為普遍現(xiàn)象。

嚴(yán)重打鼾是引起高血壓、腦梗死、心絞痛的重要原因，夜間反復(fù)缺氧可導(dǎo)致心血管疾病，低通氣可引起肺動(dòng)脈高壓，致使心臟工作負(fù)荷增加，至少有50%的呼吸暫?；颊甙l(fā)生系統(tǒng)性高血壓。根據(jù)美國(guó)睡眠障礙疾病學(xué)會(huì)評(píng)估阻塞睡眠呼吸暫停嚴(yán)重度的標(biāo)準(zhǔn)，將AHI≥30及最低SaO2<70%定義為重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣，英文簡(jiǎn)稱(chēng)為OSAHS。

重度OSAHS患者一般較肥胖，體重指數(shù)（BMI）>25，BMI指體重/身高2，勁圍和腰圍也能反映肥胖程度，勁圍：男性為36.6cm，女性為32.5cm，男性腰圍在85cm以?xún)?nèi)，女性應(yīng)控制在80cm以?xún)?nèi)。

重度OSHAS由于長(zhǎng)期缺氧，白天可有明顯的嗜睡癥狀，早起可以感覺(jué)頭痛、頭昏、疲乏無(wú)力，嚴(yán)重者可以隨時(shí)入睡，甚至發(fā)生在駕駛汽車(chē)、吃飯、談話等活動(dòng)時(shí)，部分患者可出現(xiàn)注意力、記憶力、警覺(jué)性、判斷力均明顯減退。

檢查重度OSAHS可見(jiàn)上氣道狹窄，如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大、鼻咽狹窄、扁桃體肥大、舌體肥厚、軟腭肥厚、懸雍垂粗長(zhǎng)以及咽側(cè)壁皺壁，其中咽側(cè)壁皺壁又稱(chēng)鼾聲皺壁，由于夜間反復(fù)打鼾，口腔及咽腔呈負(fù)壓抽吸狀態(tài)，將平整的咽腔粘膜抽吸成波浪狀皺壁，多見(jiàn)于咽側(cè)壁，有時(shí)也可見(jiàn)于咽后壁，應(yīng)為鼾癥患者，尤其是重癥鼾癥較為特殊的體征。

重癥鼾癥的治療方法很多，其中包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括減肥，控制睡眠姿勢(shì)，戒酒及佩帶呼吸機(jī)治療，其中減肥幾乎對(duì)各種鼾癥癥狀的減輕均有一定的效果，頸部及胸腹部大量脂肪的堆積會(huì)明顯限制呼吸的幅度，使患者肺功能受損，故對(duì)肥胖鼾癥患者行肺功能檢查，也可能在一定程度上反映夜間阻塞的嚴(yán)重程度，以往認(rèn)為肥胖通過(guò)增加咽部順應(yīng)性導(dǎo)致OSAHS發(fā)生，但目前認(rèn)為肥胖所伴發(fā)生的炎性反應(yīng)，胰島素低抗，臟器脂肪與中樞神經(jīng)機(jī)制亦發(fā)揮了重要作用，所以鼾癥的治療應(yīng)該是一項(xiàng)綜合治療，術(shù)后的體重控制所起的作用不亞于手術(shù)治療，如不能堅(jiān)持節(jié)能減輕體重，手術(shù)的遠(yuǎn)期效果不能得到保持。

圍手術(shù)期治療包括術(shù)前良好的溝通及術(shù)前詳細(xì)的檢查和患者及其家屬有效的溝通可避免不必要的糾紛，交待手術(shù)的目的以及有可能的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)大致效果，其中大多數(shù)病人的態(tài)度是只要有部分療效即可，但最好不要有嚴(yán)重并發(fā)癥，鼾癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后窒息，在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最易發(fā)生，由于術(shù)后麻醉藥力沒(méi)有完全消失，加之全麻手術(shù)刺激，術(shù)后鼻腔阻塞，口腔粘膜嚴(yán)重水腫，一系列不利因素集中在一起，很有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后窒息，所以交待窒息的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)放在第一位，并詳盡告訴患者對(duì)于防止患者術(shù)后窒息所采取的預(yù)防措施，爭(zhēng)取患者及家屬的理解及配合，術(shù)前檢查應(yīng)包括有無(wú)甲減，有無(wú)嚴(yán)重心功能及肺功能障礙，所以心肺功能應(yīng)列為首位，其次明確狹窄部位，以確定手術(shù)方式及范圍，術(shù)前應(yīng)常規(guī)佩帶呼吸機(jī)以改善心肺功能，控制血壓以良好的狀態(tài)來(lái)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式為改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是切除軟腭的長(zhǎng)度，如切除偏少會(huì)影響手術(shù)效果，達(dá)不到解除夜間打鼾的手術(shù)目的，如切除偏多會(huì)發(fā)生術(shù)后飲食反流至鼻腔的返流，如長(zhǎng)期存在亦會(huì)引起不適，故掌握切降的程度很重要。軟腭向上抬起可以隔離口腔和鼻腔。在手術(shù)中，最簡(jiǎn)便的方法是向后推舉軟腭使之頂于咽后壁，一般在腭小凹附近，那么手術(shù)切除的大致范圍就可以確定了，在切除術(shù)后懸雍垂腫脹會(huì)引起鼻阻及吞咽不適，所以應(yīng)該將懸雍垂切除一半或1/3，并將斷端嚴(yán)密縫扎。

術(shù)后傷口出血是另外一種常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，雖不像窒息那么嚴(yán)重，但反復(fù)出血會(huì)使術(shù)腔內(nèi)血塊形式，如不及時(shí)清理也會(huì)引起嚴(yán)重后果，由于咽部血運(yùn)豐富，手術(shù)24小時(shí)以?xún)?nèi)出血多由于術(shù)中止血不徹底，所以應(yīng)把術(shù)中止血程序規(guī)范化才能防止術(shù)后出血的發(fā)生，術(shù)中出血大多數(shù)由于小動(dòng)脈出血所致，術(shù)中由于采用電刀切除，大多數(shù)出血會(huì)得到控制，但對(duì)于明顯小動(dòng)脈出血電凝的止血效果并不理想，表現(xiàn)在動(dòng)脈出血需要反復(fù)多次電凝止血，而且很容易再次出血，所以這是術(shù)后出血的一個(gè)重要原因，當(dāng)時(shí)出血電凝雖已止血，但術(shù)后患者輕微的吞咽或咳嗽都會(huì)引起二次出血，所以對(duì)于動(dòng)脈出血需要結(jié)扎止血，平均一側(cè)需要2到3個(gè)結(jié)扎點(diǎn)，結(jié)扎點(diǎn)常位于扁桃體窩中下部，其中下極占一多半，對(duì)于高度可疑部位，應(yīng)結(jié)扎二次以確保術(shù)后不再出血。

術(shù)后延遲拔管是另外一種保持術(shù)后氣道通暢的有效措施。這種方法優(yōu)缺點(diǎn)都很明顯，優(yōu)點(diǎn)是可避免術(shù)后窒息，防止誤吸，保持術(shù)后24小時(shí)延遲拔管可幫助患者有效地渡過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期。保持氣道通暢，缺點(diǎn)是患者舒適度較差，絕大多數(shù)患者不能耐受長(zhǎng)期帶管，雖然可以使用適量鎮(zhèn)靜藥物幫助，仍有相當(dāng)多患者在當(dāng)天術(shù)后夜間不能耐受而不得不拔管，還有少數(shù)病人發(fā)生咬管現(xiàn)象，咬管導(dǎo)致管腔狹窄后果更加嚴(yán)重。

所以要對(duì)帶管患者進(jìn)行篩選，對(duì)于手術(shù)范圍不大，術(shù)后反應(yīng)輕的患者可以拔管，而對(duì)于需要術(shù)后帶管的要術(shù)前積極溝通，使患者明確術(shù)后帶管的必要性，爭(zhēng)取患者最大的配合，如配合欠佳則需要藥物支持，如仍不配合可考慮術(shù)后12小時(shí)以后拔管，應(yīng)該較為安全。

對(duì)于極為嚴(yán)重的鼾癥患者，如紊亂指為>60，白天嗜睡明顯，體重>100公斤的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，即使術(shù)后延遲拔管仍不能完全保證安全的患者，筆者建議行氣管切開(kāi)術(shù)再行咽部及鼻腔手術(shù)，行氣管切開(kāi)術(shù)可完全徹底解除上呼吸道阻塞，同時(shí)也為手術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)良好的環(huán)境，術(shù)中沒(méi)有麻醉插管的阻礙，術(shù)后無(wú)需考慮如何耐受插管，同時(shí)氣管套管存在可使術(shù)腔得到更快恢復(fù)，當(dāng)局部腫脹消退時(shí)，可逐步堵管以適應(yīng)通過(guò)口鼻呼吸，術(shù)后拔管亦不會(huì)造成很大的疤痕，故對(duì)于嚴(yán)重的OSAHS患者行氣管切開(kāi)術(shù)不失為安全有效的手術(shù)方式。

綜合上述經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，鼾癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生才能有效避免風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)要做到安全、有效，首先第一位是安全。沒(méi)有安全的前提，有效只是一句空話，要做到萬(wàn)無(wú)一失，就必須有良好的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做到止血徹底，術(shù)后管理到位，才能使每一位鼾癥患者得到徹底有效安全的治療。