楊柳青??

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生原因、診斷治療以及預(yù)防。方法 收集我院剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良患者121例，對其臨床資料進行回顧性分析與總結(jié)。結(jié)果 121例剖宮產(chǎn)患者切口輕度愈合不良者77例（63.64%），中度41例（33.88%），重度3例（2.48%）。經(jīng)治療后，分別在術(shù)后7-22d治愈出院。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良發(fā)生原因是多方面的。增強醫(yī)護人員、孕婦及其家屬的防范意識，對于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良非常重要。重視產(chǎn)前檢查的各個環(huán)節(jié)以及孕期保健的正確與否，也是非常重要的方面。及時明確的診斷，對于切口的及時治療和早期愈合十分關(guān)鍵。另外，超聲檢查對于診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良以及了解治療中的變化，具有特別重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；切口愈合不良；診斷；超聲檢查；治療

剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良，它是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于子宮切口缺血或感染所致愈合缺陷，進而損傷血管、組織壞死、縫線脫落、切口裂開等導(dǎo)致的子宮切口不良愈合。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在3.0%-10.0%之間，平均為5.0%[1]。本文收集我院剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良患者121例，對其臨床資料進行回顧性分析與總結(jié)，并就剖宮產(chǎn)術(shù)后切口不良的發(fā)生因素、如何及時正確地診斷、治療以及預(yù)防等問題進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年2月——2012年8月，在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)住院者，術(shù)后至出院后1周，表現(xiàn)有發(fā)熱、切口局部癥狀及體征，或切口裂開、膿性分泌物滲出、局部紅腫熱痛等剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良患者121例，年齡最小21歲，最大40歲，平均年齡（26.3±3.6）歲。孕周36-40周，平均孕周（37.8±1.2）周。妊娠次數(shù)2-4次，平均2.8次。橫切口112例，縱切口9例。

1.2 診斷標準

本組病例的診斷，均參照《醫(yī)院感染診斷標準》[2]：

1.2.1 切口感染 發(fā)熱，白細胞計數(shù)增多。切口部位紅腫，疼痛，部分患者切口有黃色膿性的分泌物，細菌培養(yǎng)呈陽性。

1.2.2 脂肪液化 手術(shù)切口輕微疼痛，按壓切口有淡黃色或淡紅色液體溢出，并見脂肪滴，細菌培養(yǎng)多呈陽性，無明顯發(fā)熱癥狀，白細胞計數(shù)正常。

1.3 分度標準 剖宮產(chǎn)切口愈合不良分為三度[3]：

1.3.1 輕度 切口部位皮膚紅腫、疼痛，切口處有少量水樣分泌物。

1.3.2 中度 切口部位皮膚紅腫、疼痛，范圍<5.0cm，切口處有黃色分泌物，或部分傷口開裂至脂肪層。

1.3.3 重度 患者切口部位皮膚紅腫、疼痛，范圍>5.0cm，切口處有較多的黃色分泌物流出，手術(shù)切口裂開至筋膜層。

1.4 方法 統(tǒng)計分析患者的基礎(chǔ)疾病，包括妊娠高血壓疾病、肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病等，胎膜早破，預(yù)防應(yīng)用抗生素，手術(shù)操作方面等。

超聲檢查，使用儀器為GE voluson E8、GE voluson 730 pro v、GE voluson 730 expert、GE logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。

超聲檢查前囑患者適量充盈膀胱，于下腹部多切面、多角度掃查，觀察子宮位置、大小、形態(tài)，肌層回聲，宮內(nèi)有無異常回聲，以及雙側(cè)附件區(qū)的情況，對子宮前壁下段子宮切口部位進行重點觀察，有異常者記錄病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲狀況，以及血供情況。

本組剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的治療，切口部位皮膚疼痛、紅腫，或有硬結(jié)者，均可給予微波理療。對于有液體滲出者，取分泌物送細菌培養(yǎng)，及時應(yīng)用抗菌藥物，對皮下組織進行探查，或行清創(chuàng)術(shù)，局部用過氧化氫沖洗，每天換藥一次，清除不新鮮的壞死組織及異物，用0.1%雷佛奴爾紗條引流，待切口無異常分泌物流出，并有新鮮肉芽組織長出為止。部分血腫、膿腫病例，采取空針抽出，并抗菌藥物治療。

2 結(jié) 果

121例患者的切口愈合不良相關(guān)因素統(tǒng)計，妊娠高血壓疾病15例，體形肥胖13例，糖尿病12例，貧血7例。胎膜早破21例。121例患者均于術(shù)前30min或術(shù)中靜點抗生素，以防切口感染。手術(shù)方面，患者手術(shù)正常時間完成者96例，時間延長者15例。

本組121例中，切口感染患者28例，切口血腫27例，切口脂肪液化66例。傷口輕度愈合不良者77例（63.64%），中度41例（33.88%），重度3例（2.48%）。

121例患者的切口愈合不良患者的切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，大腸桿菌58例，鏈球菌10例，葡萄球菌21例，32例無細菌生長。

121例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良聲像圖表現(xiàn)，超聲顯示為切口局部隆起，漿膜層增厚毛糙，但是尚連續(xù)，肌層內(nèi)見異常回聲區(qū)，呈實質(zhì)性、混合性或呈無回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，粘膜回聲尚可。嚴重者，肌層內(nèi)出現(xiàn)大片狀液性區(qū)，甚至切口裂開。本組病例中，有71例超聲表現(xiàn)為切口部位實性非均質(zhì)回聲區(qū)，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰或不清晰，局部子宮壁不規(guī)則增厚、毛糙，呈弧形向前隆起。有44例超聲表現(xiàn)為切口部位混合性回聲，呈不規(guī)則低或無回聲區(qū)，局部向前突起，輪廓毛糙。有6例超聲表現(xiàn)為切口部位局限性無回聲區(qū)，類圓形，大小不等，局部隆起，邊緣不規(guī)則，后方回聲明顯增強。

經(jīng)治療后，121例患者分別在術(shù)后7-22d治愈出院。

3 討 論

3.1 影響因素 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良因素的有關(guān)研究，目前已經(jīng)有較多。概括起來主要有以下幾個方面：

3.1.1 產(chǎn)婦身體方面的原因，包括產(chǎn)婦營養(yǎng)不良、過度肥胖、機體免疫功能低下、貧血等，都直接影響手術(shù)切口的愈合。本組病例中，就有妊娠高血壓疾病15例，體形肥胖13例，糖尿病12例，貧血7例。這部分孕婦，應(yīng)該給予營養(yǎng)支持和針對疾病對應(yīng)治療。

3.1.2 產(chǎn)婦心理方面的原因，一些產(chǎn)婦手術(shù)后情緒低落，擔(dān)心子宮恢復(fù)及手術(shù)切口愈合狀況等。這部分患者可進行心理溝通，加強思想工作，使其減輕負擔(dān)、放下包袱，保持良好的精神狀態(tài)。

3.1.3 無菌操作不夠嚴格，可導(dǎo)致切口感染。

3.1.4 抗生素不合理的應(yīng)用，也會增加切口感染的機會。

3.1.5 生產(chǎn)過程中，陰道檢查會使生殖道正常自然防御功能遭到破壞，致使某些病菌乘虛而入，進入宮腔、胎盤、切口等部位，引起感染[4]。

3.1.6 手術(shù)時間過長，使創(chuàng)面組織長時間暴露與干燥，以及組織牽拉損傷，必然致創(chuàng)面上的縫線、凝出血點增加，這樣會使局部創(chuàng)面的細菌數(shù)量增加，感染的機會也就增加。長時間的手術(shù)操作，手術(shù)鉗對切口組織的擠壓、創(chuàng)傷等因素，可致脂肪層發(fā)生氧化分解，發(fā)生無菌性炎癥，影響著切口愈合[5]。本組患者手術(shù)正常時間完成者96例，時間延長者15例，兩者比為6.4：1。

3.1.7 雖然手術(shù)間的環(huán)境、手術(shù)視野的準備、器械的消毒等方面，導(dǎo)致切口感染的機會較少，但是也是客觀存在的、也是我們值得重視的問題。

3.2 診斷 參照《醫(yī)院感染診斷標準》，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良容易診斷，重要的是在剖宮產(chǎn)術(shù)后，需嚴密觀察患者，特別是要在早期注意切口恢復(fù)情況，以便及時發(fā)現(xiàn)、及時解決問題。

超聲檢查是發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的重要手段，它不僅可以觀察術(shù)后子宮恢復(fù)情況，并且能夠明確切口局部腫塊的大小、形態(tài)，內(nèi)部為實質(zhì)性、還是混合性或液性區(qū)，而且還能觀察子宮周圍有無異常等，超聲檢查也是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良治療效果評價的重要手段。

3.3 治療 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染以革蘭氏菌、化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合性感染。本組中，大腸桿菌58例，鏈球菌10例，葡萄球菌21例，32例無細菌生長。因此，治療應(yīng)選擇廣譜抗生素加抗厭氧菌類。慶大霉素可直接作用于細菌的核糖體，從而抑制蛋白質(zhì)的合成，起到抗菌作用，對多種革蘭氏陽性桿菌，如大腸桿菌等有明顯的抗菌效果?？箙捬蹙腥究刹捎眉紫踹蛑委?。在治療時，我們除了及時應(yīng)用抗菌藥物以外，對于切口部位皮膚疼痛、紅腫，或有硬結(jié)者，均給予微波理療等物理療法。對于有液體滲出者，對皮下組織進行探查或行清創(chuàng)術(shù)，局部用過氧化氫沖洗，每天換藥一次，用0.1%雷佛奴爾紗條引流。部分病例血腫、膿腫較為局限時，我們采取空針抽出液體，幫助其恢復(fù)。

3.4 預(yù)防 產(chǎn)前階段預(yù)防，孕期應(yīng)適當鍛煉身體、合理飲食、加強營養(yǎng)，以增強身體素質(zhì)，糾正或治療孕婦糖尿病、高血壓等疾患，孕婦慢性貧血、營養(yǎng)不良者可給予高蛋白及高糖飲食，并補給各種維生素。產(chǎn)程階段預(yù)防，進入產(chǎn)程后，特別是已破膜者，應(yīng)不做或少做陰道檢查、導(dǎo)尿和肛查，確實需陰道檢查，需保證無菌操作，需要行剖宮產(chǎn)者要及時進行，不要延誤時間，以免造成產(chǎn)程延長。要做好產(chǎn)婦心理指導(dǎo)。還要加強手術(shù)間的環(huán)境、手術(shù)視野的準備、器械的消毒等方面工作，手術(shù)方式也是切口愈合的重要因素。產(chǎn)后階段預(yù)防，重點是產(chǎn)婦身體、心理狀況的調(diào)整，以及抗生素的應(yīng)用。

總之，增強醫(yī)護人員、孕婦及其家屬的防范意識，對于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良非常重要。重視產(chǎn)前檢查的各個環(huán)節(jié)以及孕期保健的正確與否，也是非常重要的方面。及時明確的診斷，對于切口的及時治療和早期愈合十分關(guān)鍵。另外，超聲檢查對于診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良以及了解治療中的變化，具有特別重要的作用。

參考文獻

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