高梅

摘 要 目的：食管、賁門癌患者的術(shù)后監(jiān)測，及時處理心肺并發(fā)癥，可有效降低術(shù)后死亡率。方法：對315例食管賁門癌患者手術(shù)前護理準備及手術(shù)后的心電及血氧飽和度的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心肺并發(fā)癥，積極采取有效地治療及護理措施。結(jié)果：手術(shù)后心律失常發(fā)生率28.89%，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率40.9%，無1例死亡。結(jié)論：食管、賁門癌手術(shù)后要嚴密監(jiān)測呼吸循環(huán)功能，及時有效地處理，能夠減少手術(shù)死亡率。

關(guān)鍵詞 食管 賁門癌 心肺并發(fā)癥 治療 護理

食管、賁門癌患者的治療仍以手術(shù)為主，是導致患者死亡的主要原因之一。防治心肺并發(fā)癥可明顯減少患者死亡率。1998～2003年對315例食管、賁門癌患者進行血氧飽和度及心電監(jiān)護，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者315例，男258例，女57例；年齡38～82歲，平均56.4歲。食管癌146例，上段15例，中段12例，下段82例；賁門癌98例。經(jīng)左胸手術(shù)136例，右胸、上腹右胸頂吻合123例，右胸、上腹左頸部吻合56例。食管胃雙層吻合89例，單層Gambee吻合Nissen折疊胃底重建手術(shù)152例，單層寬邊吻合74例。術(shù)前心電圖186例正常，竇性心動過緩82例，期前收縮及心肌缺血47例。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護72小時，及時處理心律失常及缺氧等并發(fā)癥。

結(jié) 果

本組患者315例，發(fā)生心律失常91例（28.89%），其中竇性心動過速68例，房性早搏13例，室性早搏7例，房顫2例，心肌梗死并心源性休克1例。58例術(shù)前有心肌缺血，69例為70歲以上患者。左胸手術(shù)136例中有33例發(fā)生心律失常，右胸、上腹手術(shù)中有179例中有58例發(fā)生心律失常。肺部并發(fā)癥129例（40.9%），其中肺部感染97例，肺不張11例，胸腔積液18例，氣胸3例。

討 論

食管癌、賁門癌開胸術(shù)后并發(fā)癥仍較多，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，心肺功能影響大，易并發(fā)低氧血癥及心律失常。本組胸科非心臟手術(shù)后心律失常發(fā)生率28.89%。由于食管、賁門癌術(shù)后，因功能殘氣量減少、氣道閉塞、肺不張、膈肌及肋間肌的損傷導致通氣/灌注比例失調(diào)，發(fā)生低氧血癥[1]。麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物對呼吸的抑制，胸腔積液、胸胃擴張、胸帶包扎過緊、切口疼痛也可使有效通氣量下降，麻醉插管對呼吸道黏膜的損傷及術(shù)后肺部感染導致呼吸道分泌物增多，均影響肺通氣及換氣功能，致使機體缺氧，增加了心律失常的發(fā)生。

治療：⑴心律失常的治療：①最常見的是竇性心動過速，要先找出心律失常的原因，高熱引起的則給以物理降溫或應用退熱藥物。血壓偏低，血容量不足引起的則給以快速輸液、輸血，補足血容量，可以使心率降低。對患者缺氧引起的竇性心動過速，要解除呼吸道梗阻及糾正通氣血流比值，以緩解缺氧。②室上性心動過速：在心電監(jiān)護下靜脈推注心律平或異搏定觀察，本組5例，其中2例應用心律平靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律；3例應用異搏定靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律，但1例出現(xiàn)房顫，給以靜脈推注西地蘭后漸好轉(zhuǎn)。⑵肺部并發(fā)癥的治療：①肺部感染者首先要鼓勵、協(xié)助患者咳嗽吐痰，從而保持呼吸道通暢；其次應用足量、有效的抗生素治療，同時進行細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗，以便選擇敏感的抗生素。②胸腔積液者要根據(jù)胸腔積液的多少決定治療方案；中量以上的胸腔積液，影響呼吸功能，可行胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽液。小量胸腔積液或包裹性胸腔積液可先行胸水B超定位后穿刺抽液。③氣胸的治療：由于胸腔內(nèi)粘連，分離粘連時肺組織造成損傷、漏氣，導致氣胸?；颊吒行貝?，呼吸困難，查體見：氣管偏向鍵側(cè)，患側(cè)呼吸音減低或者消失。一旦確診首先要調(diào)整胸腔閉式引流管，保持閉式引流管通暢。本組3例出現(xiàn)氣胸，均經(jīng)胸腔閉式引流，肺膨脹良好后拔管。④肺不張的治療：手術(shù)后由于氣管分泌物較多、黏稠不易咳出，造成支氣管阻塞導致肺不張。再者胸腔積液、氣胸均可導致肺壓縮不張，影響通氣和換氣，造成低氧血癥。治療首先要保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，體位引流，使不張的肺膨脹良好。

護理對策：術(shù)前護理：⑴術(shù)前指導是患者術(shù)后恢復的關(guān)鍵，故向患者及家屬說明手術(shù)的目的和意義，增加自我護理知識，提高患者的自理能力。并教育吸煙患者術(shù)前絕對戒煙，因吸煙會使術(shù)后痰多黏稠，難以咯出，增加呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生機會。⑵深呼吸運動：①腹式呼吸：鼻吸氣時腹部徐徐膨隆，稍憋氣后縮唇慢呼氣，每回呼吸5次。②呵欠動作：每5～10分鐘呵欠1次，持續(xù)吸氣約5秒后慢呼氣。③雙側(cè)下胸擴張和單側(cè)下胸擴張呼吸：雙手分別置于腋下第6肋，吸氣時手感胸部擴張。以手置于呼吸弱的一側(cè)胸，身體稍傾向或臥向健側(cè)，吸氣時盡量讓氣體進入患側(cè)，以手感或繃帶檢查呼吸結(jié)果。④上肺呼吸：手置以鎖骨，吸氣時凸出，呼氣時下凹。⑤吸氣動作：一次比一次更深的腹式呼吸，共3次。⑶咳嗽訓練：指導正確的咳嗽體位與咳嗽方法：①坐位咳嗽時，身體稍向前彎腰盤腿。②側(cè)臥位咳嗽時，取屈膝側(cè)臥位。③坐著順利咳嗽體位：坐在椅子或床邊，把兩肩稍向內(nèi)彎，頭稍向下，把一小枕放在胃部，兩手夾住它?？人詴r，用手壓腹咳嗽。④通過腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉張口稍伸舌連續(xù)咳嗽2、3聲。⑷吸氣訓練器使用：吸氣訓練即是鼓勵患者進行主動運動的深而慢的最大吸氣運動的一種裝置，通過觀察小球升起的刻度來判斷吸氣量的多少。方法：做1次正常的深呼吸后，把吸氣嘴緊含嘴里把球吸起，然后取出吸氣嘴，縮唇慢呼氣，共5次。

術(shù)后護理：⑴心理護理：讓患者了解手術(shù)經(jīng)過，講明術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、并發(fā)癥及對策，以提高患者的心理適應能力，以便配合治療及護理，教會患者如何配合醫(yī)護人員的治療和護理。⑵鎮(zhèn)靜止痛：食管、賁門癌手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大，疼痛明顯，使患者煩躁不安。疼痛可以引起胸廓運動減少，通氣減少，造成限制性通氣障礙，機體缺氧，易發(fā)生竇性心動過速。因此，有效鎮(zhèn)靜止痛可明顯減少心律失常的發(fā)生。⑶合理氧療：食管、賁門癌術(shù)后早期存在一定程度的低氧血癥，因而早期氧療至關(guān)重要。認為，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧72小時可明顯減輕低氧血癥的發(fā)生，減輕機體缺氧，從而減少了心律失常的發(fā)生。⑷呼吸道管理：保持呼吸道通暢是有效氧療的基礎。由于氣管插管的刺激、術(shù)中肺組織的擠壓，導致呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，影響肺通氣和換氣，易造成低氧血癥。①協(xié)助患者咳痰：協(xié)助患者按壓切口減輕疼痛、配合患者1～2小時翻身拍背、于胸骨上窩刺激氣管等方法促使患者有效咳嗽、排痰，適當?shù)捏w位引流以利于深部的痰液排出。②超聲霧化吸入：術(shù)后患者支氣管炎癥及痰液排出困難，導致痰液黏稠、不易咳出，影響呼吸道通氣，通過超聲霧化吸入可稀釋痰液、減輕支氣管炎癥，有利于咳痰，保持呼吸道通暢，減輕機體缺氧。③吸痰：痰多黏稠，無力咳出，聽診肺部有明顯痰鳴音，血氧飽和度低于90%時，提示呼吸道有較多分泌物阻塞，應及時氣管內(nèi)吸痰。④氣管切開：對纖支鏡吸痰失敗、血氧飽和度低于85%，提示有呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合征時，應及時氣管切開，及時吸痰，保持呼吸道濕化[2]。⑤治療肺部感染：氣管侵襲性操作及手術(shù)創(chuàng)傷可導致肺部感染，患者發(fā)熱、心律增快及缺氧也可增加心律失常的發(fā)生機會，應協(xié)助排痰、做痰培養(yǎng)及藥敏，以選擇有效抗生素。⑥胸腔積液的處理：術(shù)后引流管不暢是導致胸腔積液的主要原因，通過聽診及床旁X線透視可確定診斷，一旦確診，及時調(diào)整引流管使引流通暢，必要時行胸穿抽液，解除肺壓迫。⑸心律失常的護理：注意觀察心律、心率的變化，同時注意血氧飽和度的變化，分析心率增快的原因，及時對因治療，以防加重心律失常，隨時應用抗心律失常藥物及電除顫。

參考文獻

1 許建，高天華.胸部手術(shù)后早期低氧血癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，1996，12（2）：79-80.

2 朱艷萍，楊喜城，劉夕珍，等.預充氧對減少吸痰導致組織缺氧的臨床觀察[J].中華護理雜志，1999，34（12）：714-716.