李傳戰(zhàn)

摘 要 目的：研究首次發(fā)病的急性心肌梗死患者出院后，心率血壓血糖及服藥情況、治療依從性、健康飲食、有氧運(yùn)動(dòng)、吸煙狀態(tài)等對(duì)臨床預(yù)后的影響。方法：調(diào)查392例初次發(fā)病為急性心肌梗死患者住院前的病史（高血壓、糖尿病、高血脂、體重指數(shù)、吸煙）、共隨訪到296例，記錄出院后，院外治療依從性，心率、血壓、血糖、血脂情況、吸煙狀態(tài)、體重、飲食及運(yùn)動(dòng)情況。出院后每1～6周復(fù)診1次，第6、12個(gè)月門診復(fù)診，并詳細(xì)記錄服藥情況、心率、血壓、血糖、血脂、體重、吸煙狀態(tài)及主要不良心臟事件發(fā)生情況。從出院起，隨訪1年，出現(xiàn)再住院則隨訪終止。結(jié)果：隨訪1年，再住院81例其中2例死亡。結(jié)論：治療依從性差、不遵醫(yī)囑服藥、心率增快、未戒煙、不健康的飲食是再住院或猝死的病因。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 再住院 影響因素

急性心肌梗死是影響公共健康的急危病，是嚴(yán)重的心血管疾病，由于生活方式的改變，我國心血管病發(fā)病率呈增加趨勢。心梗是致死率和致殘率均高的疾病，出院后的指導(dǎo)和復(fù)診特別重要。本文收集連續(xù)兩年內(nèi)以AMI首次入院，好轉(zhuǎn)出院，來院隨診或隨訪到的患者，探討患者心率、血壓、血糖、血總膽固醇、飲食、運(yùn)動(dòng)，治療依從性、吸煙狀態(tài)等和終點(diǎn)事件的關(guān)系，進(jìn)一步明確與AMI出院后近期預(yù)后可能有關(guān)的因素。

資料與方法

2008年1月～2010年1月收治AMI首次發(fā)病患者392例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：①缺血性胸痛時(shí)間>30分鐘；②心電圖有動(dòng)態(tài)演變（≥2個(gè)相鄰導(dǎo)連ST段抬高>2mm新出現(xiàn)Q波；③心肌酶升高2倍以上。符合3項(xiàng)中的2項(xiàng)。其中男247例，女142例，23例住院期間死亡，失訪73例，隨訪296例。跟據(jù)NYHA心功能分級(jí)2級(jí)202例，3級(jí)97例，患者出院后1年內(nèi)因心臟原因再住院81例（入院后猝死2例）。

方法：對(duì)392例首次發(fā)病AMI出院患者的住院病例分析整理，其中23例住院期間死亡，其余369例第6、12個(gè)月門診復(fù)查，專人記錄患者心率、血壓、血糖、血脂、體重、吸煙，運(yùn)動(dòng)，飲食及服藥情況，共隨訪到296例，73例失訪?；颊咭蛐呐K原因再住院（我院或其他醫(yī)院）或死亡則隨訪終止，并詳細(xì)記錄誘因或死因。飲食做到低鹽低脂適量魚類，每天約1kg新鮮蔬菜和水果為健康飲食，每周散步或其他有氧運(yùn)動(dòng)>150分鐘為運(yùn)動(dòng)。服藥情況要記錄藥物劑量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件對(duì)上述各觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用（X±S）表示，兩組采用t檢驗(yàn)，多組間比較用F檢驗(yàn)。組間兩兩比較q檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有顯著性意義。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理探討以上因素與再住院或死亡的關(guān)系。

結(jié) 果

296例AMI首次發(fā)病患者，平均年齡59.8±11.6歲（29～98歲），平均數(shù)60.3歲，<65歲118例（39.9%），男183例（61.8%），女113例（38.2%）。1年內(nèi)再住院81例，其中猝死2例，再住院組81例，為再住院組，未再住院組215例為對(duì)照組，比較兩組年齡性別首次AMI出院時(shí)心功能無顯著性差異（P>0.05），見表1。

兩組隨診時(shí)心率、吸煙狀態(tài)、飲食運(yùn)動(dòng)及體體質(zhì)指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

治療情況：①住院期間治療情況：296例心肌梗死患者，其中126用尿激酶溶栓，33例行介入治療。全部使用了阿司匹林，266例使用了β受體阻滯劑，245例使用了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；使用硝酸酯類287例，使用他丁類262例。②出院后院外1年內(nèi)用藥情況：阿司匹林231例，β受體阻滯劑221例，223例使用例使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑，266例使用硝酸酯類，使用他丁類197例。

治療依從性：隨訪的296例患者中，定期隨診181例，不定期隨診115例，院外規(guī)律服藥199例，院外不規(guī)律服藥97例。

隨訪發(fā)病情況：隨訪的296例患者中81例再住院，其中2例猝死，215例1年內(nèi)未再住院。

影響再住院或死亡的因素分析：由表1可知兩組年齡、性別出院時(shí)的心功能、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

不定期隨診是再發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P<0.01），繼續(xù)吸煙也是發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P<0.01），不遵醫(yī)屬服藥，停用β受體阻滯劑和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑）致使心率血壓控制不良也是再發(fā)病的危險(xiǎn)因素。年齡、性別、血脂、血壓、血糖等對(duì)再住院無影響（P>0.05）。

討 論

急性心肌梗死再住院主要是由于出現(xiàn)梗死后心絞痛、再梗死、心衰、心律失常等入院。影響因素多、病因復(fù)雜。主要原因：病因未除（如：血壓控制不理想，未戒煙）、行為因素（藥物依從性差、不健康的生活方式）、環(huán)境因素（經(jīng)濟(jì)能力差、無社會(huì)保障）和出院計(jì)劃相關(guān)因素（過早出院、血壓心率控制不理想、出院前教育不充分、出院指導(dǎo)不全面）導(dǎo)致。

本研究發(fā)現(xiàn)，定期門診隨診減少了心?；颊咴僮≡旱陌l(fā)生，兩組比較差異有顯著性（P<0.01）。藥物依從性差，部分患者未戒煙、不健康的飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是再次住院的病因。本文中由表2可以看出，再住院組服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB的比例明顯少（P<0.01）一部分患者心率和血壓控制不理想（自己停藥或藥物用量不足），再加上高鹽飲食，出現(xiàn)心衰再住院。本文中仍有部分患者未戒煙也是再住院的誘因。

本研究中年齡、性別、出院時(shí)心功能因素、血脂、血糖體重等對(duì)AMI再住院影響因素分析發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究病例數(shù)較小，觀察隨訪時(shí)間短，這些都對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，延長觀察時(shí)間進(jìn)行研究。