龔維等

摘 要 目的：探討內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療閉合性尿道損傷的方法及療效。方法：采用輸尿管鏡，運(yùn)用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療閉合性尿道損傷患者26例。結(jié)果：26例均在內(nèi)鏡下成功行尿道會師術(shù)。結(jié)論：內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)是治療急性閉合性尿道損傷一種安全有效的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞 尿道損傷 輸尿管鏡 尿道會師術(shù)

尿道損傷多見于男性，是泌尿外科常見急癥，早期處理對患者的預(yù)后至關(guān)重要。2008年1月～2012年5月嘗試在輸尿管鏡下運(yùn)用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療閉合性尿道損傷患者26例，取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者26例，均為男性，年齡17～53歲，21例有會陰部騎跨傷病史，均為閉合性損傷。就診表現(xiàn)為尿道口滴血、血尿，會陰部血腫，患者嘗試導(dǎo)尿失敗后急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)尿道球部損傷。另5例為膀胱鏡檢查及尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)致尿道損傷并活動出血。通過輸尿管鏡直視下行會師術(shù)，為尿道膜部損傷。

手術(shù)方法：26例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，內(nèi)鏡采用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡。先檢查尿道連續(xù)性，到達(dá)損傷部位時(shí)，往往都有血凝塊及活動性出血影響視野，此時(shí)不能盲目進(jìn)鏡，以免加重尿道的損傷或形成假道，影響進(jìn)一步手術(shù)。可以先用取石鉗小心清理血塊，如活動出血多，可加大水流，認(rèn)真辨認(rèn)近端尿道口，如尿道損傷較輕，近端尿道口比較清楚，可直接置入斑馬導(dǎo)絲入膀胱，內(nèi)鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，檢查膀胱無破裂、出血，放置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡。切除F18氣囊導(dǎo)尿管頭端，在沿斑馬導(dǎo)絲置入導(dǎo)尿管至膀胱，氣囊內(nèi)注水30ml，持續(xù)導(dǎo)尿，觀察無明顯血尿，牽拉尿管并固定于大腿內(nèi)側(cè)。如尿道損傷較重，近端尿道口無法辨認(rèn)，可嘗試插入F5輸尿管導(dǎo)管，觀察輸尿管導(dǎo)管有膀胱尿液流出，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將內(nèi)鏡置入膀胱，通過內(nèi)鏡插入斑馬導(dǎo)絲完成手術(shù)。如內(nèi)鏡難以置入膀胱，比較安全的方法是行膀胱穿刺造瘺術(shù)，留置F16穿刺鞘。用內(nèi)鏡從膀胱造瘺處進(jìn)入膀胱，觀察尿道內(nèi)口，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將F5輸尿管導(dǎo)管插入后尿道，然后從尿道外口置入內(nèi)鏡，到達(dá)尿道損傷部位，找到輸尿管導(dǎo)管，內(nèi)鏡直視下用取石鉗將其拔出尿道外口，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將內(nèi)鏡置入膀胱，放置斑馬導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡。用同樣方法留置尿管，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

26例患者均成功在內(nèi)鏡下完成手術(shù)，根據(jù)尿道損傷的程度，術(shù)后留置尿管3～6周，拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，所有患者術(shù)后均遵醫(yī)囑隨訪3個(gè)月～2年。6例患者出現(xiàn)尿道狹窄行尿道擴(kuò)張術(shù)治愈，1例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行尿道內(nèi)切開術(shù)治愈。

討 論

尿道損傷多為閉合性損傷，按損傷部位可分為前尿道損傷和后尿道損傷，手術(shù)原則是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液及尿外滲，減少尿道狹窄[1]。內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)符合手術(shù)的原則，雖然只是通過內(nèi)鏡直視及導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置導(dǎo)尿管，但同樣達(dá)到治療的目的。內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)具有在直視下操作，創(chuàng)傷小，安全性高，避免了開放手術(shù)的繼發(fā)性創(chuàng)傷和盲目金屬導(dǎo)芯插管的損傷[2]，術(shù)后恢復(fù)快等較多優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)的開展，改變了基層醫(yī)院單一的尿道損傷手術(shù)方式，促進(jìn)了泌尿外科內(nèi)腔鏡技術(shù)的提高，也使患者獲得較好的治療效果。本文認(rèn)為，內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)應(yīng)注意幾點(diǎn)：①應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證，孫穎浩等認(rèn)為，對尿道閉合性損傷，尿道連續(xù)性未完全破壞或尿道完全斷離，但尿道兩斷端移位較小并發(fā)伴排尿困難、尿潴留患者，急診導(dǎo)尿失敗，可考慮內(nèi)鏡下手術(shù)[3]。對尿道損傷較重，或并發(fā)其他多部位器官損傷的，應(yīng)考慮其他手術(shù)方式；②手術(shù)成功的關(guān)鍵是對尿道內(nèi)口的辨認(rèn)，若術(shù)者操作不當(dāng)，將會造成尿道再損傷或腔道丟失，影響手術(shù)及治療效果，所以應(yīng)由內(nèi)腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成手術(shù)；③對未配備輸尿管鏡的基層醫(yī)院，也可以嘗試用腎鏡或尿道鏡直視下完成。

內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)，通過微創(chuàng)的方法達(dá)到修復(fù)尿道的目的，是一種安全有效的手術(shù)方法，適宜基層醫(yī)院嘗試和推廣，拓寬尿道損傷治療的途徑。

參考文獻(xiàn)

1 那彥群，郭震華，等.實(shí)用泌尿外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：448-455.

2 曹作亮，章傳華，等.輸尿管鏡在急診導(dǎo)尿失敗的閉合性尿道損傷早期處理中的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2012，27（5）：377-378.

3 梅驊，陳凌武，等.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：737-739.