李增祥

摘 要 目的：探討高血壓治療新趨勢，減少心血管危險因素，以降低心血管事件發(fā)生率，保護靶器官。方法：通過單一用藥與聯(lián)合用藥，改善和降低心血管事件的發(fā)生，以保護靶器器官。結果：通過對血壓的控制，可以防止已損傷器官的逆轉。結論：高血壓治療趨勢的發(fā)展，對靶器器官的保護意義重大。

關鍵詞 高血壓 治療 靶器器官 保護

高血壓是冠心病、卒中、外周血管病，慢性心力衰竭和慢性腎功能衰竭的主要危險因素。有關高血壓流行病學、病理生理學、器官損害和治療方面的新資料，對高血壓領域的研究和臨床治療產生了重大影響。對于心血管疾病發(fā)生危險高的高血壓人群，除了強效降壓，還要考慮抗高血壓藥物獨立于降壓之外的心血管保護作用。2007年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南強調要積極治療[1]，另外還著重強調了危險因素的預防。

高血壓的控制現(xiàn)狀

雖然人們對高血壓及其發(fā)癥的認識越來越多，治療方法不斷發(fā)展，但高血壓的控制率依然很低。血壓控制率低與疾病性質、患者和醫(yī)師3方面因素都有關。

對于疾病本身存在的問題有：大多數(shù)患者無癥狀，發(fā)現(xiàn)率低；大多數(shù)患者需要終身治療；心血管并發(fā)癥沒有發(fā)現(xiàn)；對藥物產生代償性適應；收縮壓難以控制。

與患者相關的因素包括：不依從治療；教育不夠；社會關系孤立和缺乏家庭支持；社會經(jīng)濟因素；藥物不良反應。

與醫(yī)師相關的因素：醫(yī)師沒有使用理想治療方案；沒有執(zhí)行治療指南；降血壓治療不積極。

總之，在患者依從性已經(jīng)增加的情況下，仍有高達50%的患者血壓未達標，我們應更多考慮醫(yī)師的因素而不是患者的因素。

高血壓治療的早期血壓達標

最近兩項高危血壓患者的研究提供有重要意義的信息。在高危亞組患者中，主要終點事件的發(fā)生率與降壓治療以后收縮壓是否達標有關。高血壓治療的目標?；灸繕耸菍崿F(xiàn)血壓達標，降低長期心血管總危險。對于所有高血壓患者，血壓至少應<140/90mmHg。為使血壓更易于達標，抗血壓治療應在心血管損害發(fā)生之前開始。

對于血壓正常高值合并高危或極高危因素者進行降壓治療。對于血壓130～139/85～89mmHg并伴有冠心病、腦血管病、糖尿病或慢性腎臟病的患者，給予適度的降壓治療可減少猝中及心腦血管事件。

高血壓治療益處來自于降壓本身。不論應用什么藥物治療，只要將血壓降至<140/90mmHg均會使心血管事件發(fā)生率相應降低。

高血壓的治療藥物的抗動脈硬化及血管保護作用

高血壓的本質是一種血管性疾病，高血壓導致的血管損害是以動脈硬化為主體的病變，血管平滑肌增殖，管腔狹窄及血管腔壁比例增大。不同的抗高血壓藥物不但在降低血壓的幅度方面有所區(qū)別，而且在改善血管結構及功能方面也有所不同。近年的研究證實[2]，長效CCB降壓療效明確。而在改善血管腔壁比例方面，長效CCB、ACEI和ARB明顯強于傳統(tǒng)的β受體阻滯劑。在2006年ACC年會新公布的CAMELOT亞組分析中，收縮壓<125mmHg的冠心病患者應用氨氯地平治療2年，獲得了更好的延緩冠脈內斑塊進展的作用，這除了歸因于血壓降低以外，還體現(xiàn)了長效CCB的抗動脈硬化作用。因此，在高血壓防治過程中，既要注意藥物對血壓的長期控制，還應考慮到不同藥物有其不太相同的心臟和血管的靶器官保護特點。

高血壓治療的降壓藥的達標能力及藥物對已損傷器官的逆轉

臨床研究顯示，老年高危高血壓患者常伴有較高的大動脈順應性及大動脈彈性下降。反映大動脈彈性減弱的指標以PWV增快及主動脈增強指數(shù)（AI）增加最為常見，主動脈脈壓的降低，可以部分反映藥物對動脈彈性的改善程度，所以，在高血壓藥物的治療過程中也應當注意降低中心動脈壓這一環(huán)節(jié)。近期公布的ASCOT-CAFE研究證實[3]，以長效CCB為主體的治療方案與以β受體阻滯劑為主體的治療方案相比，對周圍動脈壓的降低是一致的，但對一級和二級心腦血管終點事件的發(fā)生率更低。鑒于老年高血壓患者有更多的大動脈彈性異常，對這一群體的高?；颊卟捎靡蚤L效CCB為基礎聯(lián)合ACEI或ARB的治療方案可能更有利于血壓的進一步達標及大動脈彈性的改善。

降壓藥對多器官的保護作用

德國Charite醫(yī)院藥理學與毒理學研究所負責人Unger教授在報告中指出[4]，抑制RAS的藥物已被成功用于治療高血壓和心血管，代謝性疾病。這些藥物可抑制多個生物學系統(tǒng)活性如RAS。目前已經(jīng)證實，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）通過ATI受體，引起動脈血栓形成并誘發(fā)炎癥和代謝反應，后者可進一步加重血管、心臟和腎臟病理變化，最終引起急性和慢性心血管和代謝性事件，如心肌梗死、卒中、心衰和腎功能不全。

阻斷RAS并不僅僅具有降壓作用，還能保護靶器官如大血管、心臟、腦和腎臟。ACEI和ARB均具有心血管、腦血管和腎臟保護作用，但作用機制有所不同。ACEI可抑制AngⅡ的生長，但長期應用會造成血漿中腎素和AngⅠ反應性增加，體內經(jīng)非ACE途徑轉化而來的AngⅡ逐漸增加，恢復到正?；€水平，即所謂的“逃逸現(xiàn)象”。

ARB可阻斷AngⅡ與心臟和血管的ATI受體結合，同時使血漿AngⅡ水平反饋性增加，從而加強AT2受體的作用，進一步增加組織NO濃度，發(fā)揮擴血管，抗血管、心肌增殖作用。

控制血壓同時阻斷RAS?？筛纳聘鞣N臨床終點指標。預防充血性心衰，逆轉左心室肥厚，減少蛋白尿等，從而全面保護靶器官。RAS在高血壓的形成機制中發(fā)揮重要作用。血管緊張素Ⅱ不僅調控整個血壓的平衡，而且主宰整個血管損傷及對血管功能的修復過程。因此，降低血壓能夠阻斷RAS作用，并可有效肩上以上各項臨床指標的發(fā)生。

HOPE研究結果顯示，通過控制血壓同時阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），可改善臨床各項指標并降低心血管事件發(fā)生率。VALUE、ASCOT研究、美國ALLHAT研究顯示單用一種阻斷RAS的藥物，血壓降幅較對照組低，并且心血管死亡也少于對照組。RAS抑制劑具有降壓以外的心血管保護作用。此外，我們還看到，加用RAS抑制劑（ACEL或ARB）對減少新發(fā)糖尿病和充血性心力衰竭，有效逆轉左心室肥大及減少白蛋白尿有重要作用。因此，良好的血壓控制與阻斷RAS是高血壓，特別是高危高血壓患者的最佳治療策略之一，為此多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。

降壓藥物是否可能有不同的器官保護特點呢。臨床試驗提示，CCB具有較好的抗動脈硬化效果，ACEI或ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用，而對心臟的保護作用，不同藥物的的循證證據(jù)不同。對無或有高血壓的心腎血管疾病患者，不同的降壓藥物有不同的強制性適應證，而降低心腦血管事件的關鍵是充分地降壓達標。

β受體阻滯劑的應用

關于β受體阻滯劑是否應繼續(xù)作為高血壓治療的一線藥物產生了一些爭議。循證醫(yī)學證據(jù)提示。β受體阻滯劑作為降壓藥物的弱勢地位可能因為以下幾方面：①不可否認的是β受體阻滯劑對代謝有影響。ASCOT、ACTION等研究均證實[5]，與鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗素（ARB）類藥物相比，β受體阻滯劑可增加新發(fā)糖尿病；血脂代謝異常。②在降低中心動脈壓方面卻遠遠低于其上述降壓藥；而且目前越來越多的證據(jù)表明，中心動脈壓的下降對減少心血管事件的益處可能大于周圍動脈壓的降低。③有報告指出，β受體阻滯劑可增加外周阻力和脈壓差，在老年患者表現(xiàn)較為明顯；不良反應較大，故患者依從性較差，這些都可能直接或間接地減少β受體阻滯劑帶給患者的益處。

每一種降壓藥均有其最佳的使用人群，β受體阻滯劑的β受體選擇性、脂溶性、內源擬交感作用及代謝特性差異很大，因此在高血壓治療中應強調采取個體化治療。β受體阻滯劑更適用于年輕，心率快、高腎素型高血壓患者，以及高血壓合并冠心病、心肌梗死、及高血壓伴心律失常和心力衰竭的患者。

每類抗高血壓藥物均有其適合的治療人群。在高血壓治療中，根據(jù)患者個體情況合理選用β受體阻滯劑，仍可使患者顯著獲益。

聯(lián)合用藥的優(yōu)勢

目前，抗高血壓藥物聯(lián)合治療已成為控制高血壓的主要手段。INVEST試驗顯示。聯(lián)合用藥時加用的藥物及其劑量對主要終點事件發(fā)生率有重要影響。在維拉帕米治療基礎上加用群多普利0mg、2mg和4mg時，主要終點事件發(fā)生率顯著降低；可顯著減少新發(fā)糖尿病危險。氨氯地平+培哚普利優(yōu)于傳統(tǒng)組合（阿替洛爾+噻嗪類利尿劑）[6]，并充分顯示對糖脂代謝無不良影響的新型抗高血壓藥物。長效CCB為基礎聯(lián)合ACEI或ARB的治療方案可能更有利于血壓的進一步達標及大動脈彈性的改善，。

歐洲高血壓指南建議聯(lián)合治療作為2級或3級高血壓的一線治療。并首次提出伴心血管高?；驑O高危因素的高血壓患者也可以聯(lián)合治療作為起初治療。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg、高血壓合并腦血管病、冠心病以及糖尿病、慢性腎臟病、慢性心力衰竭的患者應進行起始聯(lián)合治療。所以若高血壓高于目標20mmHg以上，為了盡快達標，將聯(lián)合治療作為起始治療方法之一是合理的。

參考文獻

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5 姜一農.再談β受體阻滯劑的一線降壓地位[J].中國醫(yī)學論壇報，2006，32（22）：35.

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