宋麗芹

摘 要 目的：探討肺栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施和治療效果。方法：對45例肺栓塞患者進行臨床分析，以達到確診的目的，在綜合治療的基礎上及時使用抗凝溶栓，達到治療目的。結果：肺栓塞患者中以呼吸困難最為常見，42例經(jīng)CT肺動脈造影明確診斷，積極溶栓及抗凝治療后癥狀改善。結論：CT肺動脈造影可幫助肺栓塞明確診斷，及時規(guī)范的溶栓及抗凝治療效果值得肯定。

關鍵詞 肺栓塞 臨床表現(xiàn) CT肺動脈造影 診斷 治療

肺栓塞是呼吸內(nèi)科的危急重癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，常規(guī)檢查不具特異性，誤診率及死亡率較高，及時診斷和及早治療十分重要。2005年6月～2012年10月收治肺栓塞患者51例，現(xiàn)將臨床資料報告如下。

資料與方法

本組患者51例，男30例，女21例；平均年齡53.0±8.5歲。診斷經(jīng)過均符合2001年中華醫(yī)學會呼吸分會公布的《肺栓塞的診斷與治療指南（草案）》[1]，均經(jīng)肺CT、肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影（CTPA）三項檢查之一確診。危險因素或基礎疾?。荷铎o脈血栓形成（DVT）30例，慢性心肺疾病13例，外科手術或下肢創(chuàng)傷14例，長期臥床8例，房顫3例，腎病綜合征3例，糖尿病3例。

臨床表現(xiàn)：活動后突發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重38例，胸悶、心悸、氣短25例，咳嗽、咳痰25例，胸痛20例，咯血或血痰8例，暈厥6例。體征：發(fā)熱23例，不對稱下肢腫脹18例，紫紺15例，雙肺底濕啰音14例，血壓下降10例，雙肺呼吸音弱8例。

輔助檢查：①血氣分析：PaO2≤65mmHg 35例，PaCO2≤35mmHg 26例，SPO2<90% 39例。②D-二聚體檢查46例>500μg。③心電圖：典型SⅠQⅢTⅢ改變6例，非特異性ST-T改變16例，右束支阻滯10例，心動過速28例。④胸部X線片異常21例，表現(xiàn)：肺動脈局部肺紋理缺失伴肺動脈截斷征11例，胸腔積液5例，肺不張3例，未見異常5例。⑤心臟彩超：肺動脈增寬、肺動脈高壓22例，伴右心室擴張3例。⑥CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈段以上內(nèi)有動脈充盈缺損或PTE征象44例，肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓6例，核素肺通氣/灌注掃描顯示高度懷疑肺栓塞1例。

治療方法：按照2001年中華醫(yī)學會呼吸分會公布的《肺栓塞的診斷與治療指南（草案）》密切監(jiān)測患者的生命體征[1]，動態(tài)觀察血氣分析、血氧飽和度，囑安靜臥床休息，吸氧、止痛，保持大便通暢，應用抗生素控制感染，補液對癥治療。其中16例符合溶栓治療，給予尿激酶2萬U/kg，120分鐘靜脈注射，或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg，120分鐘靜脈注射，溶栓結束后監(jiān)測部分凝血酶原時間（APTT）恢復到正常的1.5～2.0倍，開始皮下注射低分子肝素5000U，1次/12小時，5～7天，3天后加服華法林2.5～3.0mg/日，聯(lián)合使用3天后調(diào)整INR 2.0～3.0。符合抗凝治療的34例予以皮下注射低分子肝素5000U，1次/12小時，5～7天，3天后加服華法令2.5～3.0mg/日，聯(lián)合使用3天后調(diào)整INR 2.0～3.0，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，療程6個月。

結 果

51例患者中，44例經(jīng)CT肺動脈造影明確診斷，6例通過肺動脈造影明確診斷，1例核素肺通氣/灌注掃描顯示高度懷疑肺栓塞，其中有2例做完CT肺動脈造影后猝死，16例行溶栓治療繼之以肝素和華法林抗凝治療，余33例均行肝素和華法林抗凝治療。上述病例治療后好轉出院。

討 論

肺栓塞發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，誤診率及病死率較高，在我國近期的統(tǒng)計資料表明肺栓塞為死因的第4位。故提高肺栓塞的診斷率，誘因或危險因素的探尋非常重要。本組病例表明，很少具備典型的肺栓塞三聯(lián)征，心電圖典型的SⅠQⅢTⅢ改變比例很小，陽性率不到10%，因此對可疑病例應盡早行CTPA、核素掃描等檢查。CTPA是目前肺栓塞重要確診手段之一，特異性優(yōu)于核素肺通氣/灌注掃描，它具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰的特點，可以清楚的顯示肺動脈栓塞累及的部位及范圍，栓塞的程度及形態(tài)，敏感性86%～100%，特異性92%～100%，結合本組病例有44例的病例接受CTPA的檢查，為及早診斷做出重要的貢獻。

肺栓塞確診后，應積極行溶栓和抗凝治療，爭取病情迅速緩解，因為急性肺栓塞80%死于發(fā)病后2小時以內(nèi)，因此，治療必須及時進行。肺栓塞治療原則，糾正低氧血癥，恢復肺動脈血流灌注，降低肺動脈壓力，預防肺血栓復發(fā)。肺栓塞發(fā)病2周以內(nèi)，無溶栓禁忌證者，積極溶栓、抗凝治療能明顯降低患者的病死率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究證明對肺栓塞患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，顯著優(yōu)于對癥治療和單純抗凝[2]。本組51例患者單獨抗凝治療33例，有效30例，死亡1例，溶栓聯(lián)合抗凝治療16例，有效16例。本組經(jīng)抗凝及溶栓治療病例總有效率94.1%。

總之，肺栓塞雖病情兇險，致死率高，但我們能熟悉肺栓塞的危險因素，掌握其臨床特點，及時行必要的輔助檢查，準確做出正確的診斷，盡早規(guī)范化治療，還是可以提高患者的治愈率，降低死亡率。

參考文獻

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24：259-264.

2 鄒治鵬，何建國，程顯聲，等.230例急性肺動脈血栓栓塞癥患者對癥治療、抗凝治療和溶栓治療的住院轉歸[J].中國循環(huán)雜志，2006，21：219-221.