南亞娟 李紅燕

摘 要：這是對一例有焦慮性神經(jīng)癥的大學(xué)生進(jìn)行心理咨詢的案例報(bào)告。求助者因?yàn)橐淮慰荚嚥焕T發(fā)了不良情緒，最終加劇焦慮癥狀并泛化，診斷為焦慮性神經(jīng)癥中的廣泛性焦慮障礙。咨詢師采用了放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏法和認(rèn)知行為療法，對抗焦慮，建立自信，消除對學(xué)業(yè)和考試的過度焦慮，咨詢后，求助者情緒穩(wěn)定，學(xué)習(xí)和人際交往效率明顯提高，結(jié)果較為令人滿意。

關(guān)鍵詞：焦慮性神經(jīng)癥；放松訓(xùn)練；系統(tǒng)脫敏法；認(rèn)知行為療法

中圖分類號(hào)：B841 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）21-0111-02

一、求助者一般資料

張某，男，20歲，某大學(xué)一年級(jí)學(xué)生，無重大軀體疾病和家族精神疾病史。

求助者自述在家中排行老小，是家中唯一男孩，深得父母寵愛。膽小、內(nèi)向、敏感，追求完美，學(xué)習(xí)自覺，成績優(yōu)秀。高三時(shí)因一場車禍，在緊接著的月考中成績不理想，導(dǎo)致思想壓力很大，從此學(xué)習(xí)更加刻苦，幾乎停止了所有的社會(huì)活動(dòng)，以“查漏補(bǔ)缺”，父母承包了學(xué)習(xí)以外的所有事情，卻也不敢跟他說太多話，怕他分心影響了學(xué)習(xí)，但終因思想壓力過大，高考失利。一年后，通過復(fù)讀考入理想高校。進(jìn)校后，求助者在與同學(xué)交往中，了解到同學(xué)都曾是高中的優(yōu)異生，同寢室只有自己是復(fù)讀考進(jìn)來的，加之對大學(xué)學(xué)習(xí)方法未能很快適應(yīng)，期中考試成績不理想，對大學(xué)學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生了焦慮和自卑情緒。在期末考試時(shí)，總擔(dān)心自己學(xué)習(xí)能力不夠，后來勉強(qiáng)支撐考試完后，回到宿舍，在門口忽然聽到同學(xué)在議論，“他是個(gè)復(fù)讀生……”從此以后，求助者總認(rèn)為大家在議論他，嘲笑他。第一學(xué)期雖沒有掛科，但成績中等偏下。第二學(xué)期開始，隨著功課壓力的增大，考試的臨近，他感覺焦躁不安難以應(yīng)付，無法靜下心讀書，心情更加煩躁，也不愿意與家人溝通，易疲勞，躺在床上很難入睡，半夜醒來經(jīng)常一身大汗，經(jīng)常在房間里走來走去，坐立不安。白天沒有精神，食欲不振，人越來越消瘦，變得更加沉默寡言，總說自己頭暈、頭痛、失眠、食欲不振。

二、主訴

整天提心吊膽、忐忑不安，總感覺要有不好的事情發(fā)生?？倱?dān)心自己的東西會(huì)丟，不敢去打開水，怕開水壺突然爆了……經(jīng)常頭痛、頭暈。對什么都不感興趣.現(xiàn)在快考太極拳了，壓力很大，可提不起精神去練，覺得特別沒意思。也不敢去上課，害怕老師提問，甚至不愿意出去見人。有時(shí)感覺胸悶氣短、心慌，甚至雙手還會(huì)不由自主地顫抖。入睡困難，即使睡著了，很輕的響動(dòng)也能驚醒，也不敢想將來怎么畢業(yè)、找工作的事情?？粗車瑢W(xué)都在努力，認(rèn)為自己一無是處，心里像有座山在壓著，無法排遣，想改變又不知道怎么做？

三、咨詢師觀察和他人反映的情況

1.心理咨詢師觀察結(jié)果：求助者獨(dú)自前來，體形清瘦，走路輕緩，面容憔悴，頭發(fā)像剛梳理過的樣子，但仍可稍見凌亂。面談時(shí)坐姿端正，稍顯拘謹(jǐn)，語速適中，言辭達(dá)意，情感反應(yīng)正常。

2.宿舍同學(xué)反映：不太愛說話，為人謙遜，跟寢室同學(xué)相處都還算融洽。上學(xué)期學(xué)習(xí)特別刻苦，成績一般，這學(xué)期課比較多，他應(yīng)該更努力才對，結(jié)果他反倒不怎么學(xué)了，上課不怎么去，作業(yè)不交，也不跟我們一起練太極，人好像更瘦了，精神狀況也不如以前，整天待在宿舍，不怎么與大家交流，有時(shí)能感覺到他坐立不安、來回走動(dòng)。

四、心理評估與診斷

主訴與咨詢師臨床觀察、宿舍同學(xué)反映情況一致，說明資料可靠。求助者表現(xiàn)出緊張不安、難以放松的精神狀態(tài)，并且注意力、興趣下降，易疲勞，有回避行為；生理上表現(xiàn)出頭暈，頭痛，心慌，入睡困難，食欲不振，體重下降；學(xué)習(xí)效率下降，人際交往不良，社會(huì)功能受損。

1.診斷依據(jù)：（1）從心理沖突性質(zhì)看，屬于心理沖突變形。求助者的情緒反應(yīng)超出了現(xiàn)實(shí)處境刺激的限度，并且伴隨著生理障礙，持續(xù)達(dá)半年以上，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，異常反應(yīng)已經(jīng)泛化，社會(huì)功能明顯受損，學(xué)習(xí)和人際交往效率顯著下降。（2）從許又新神經(jīng)癥評分看，病程2分，精神痛苦程度2分，社會(huì)功能受損程度2分，總分為6分，神經(jīng)癥的診斷成立。（3）從焦慮癥的典型癥狀看，求助者有明顯的焦慮情緒體驗(yàn)，其基本內(nèi)容是對學(xué)習(xí)和生活的過度擔(dān)心和害怕，擔(dān)心的內(nèi)容很廣泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦慮；有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗；有運(yùn)動(dòng)性不安（走來走去，坐立不安）。這些癥狀持續(xù)的時(shí)間已超過半年，故符合焦慮性神經(jīng)癥的診斷。（4）從心理測驗(yàn)結(jié)果看，求助者具有焦慮和抑郁癥狀，其中焦慮得分最為突出。

SCL-90癥狀自評量表：軀體化3.0，人際關(guān)系敏感2.9，強(qiáng)迫癥狀1.7，焦慮4.0，抑郁2.9，偏執(zhí)1.7，敵對1.2，恐怖1.4，精神病性1.0；

SAS：57（標(biāo)準(zhǔn)分）；

SDS：47（標(biāo)準(zhǔn)分）。

2.鑒別診斷：（1）排除軀體疾病：未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性軀體疾病。（2）與精神病鑒別：求助者并非嚴(yán)重的心理障礙，也沒有自殺或攻擊、傷害他人的行為。他因?yàn)樾睦頉_突而深感痛苦，妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有腦器質(zhì)性病變，且求助者有自知力，希望解決心理問題，有主動(dòng)求醫(yī)行為，排除精神病性障礙。（3）與抑郁性神經(jīng)癥鑒別：雖然求助者興趣下降，自我評價(jià)低，但無自殺念頭；無思維遲緩，思維和意識(shí)都表現(xiàn)正常；雖然比較悲觀，但對未來有希望，仍希望自己能有所改變。

綜上，求助者屬于焦慮性神經(jīng)癥廣泛性焦慮障礙。

五、原因分析

1.生物學(xué)因素：20歲，處于青年期。

2.社會(huì)學(xué)因素：（1）父母教育不當(dāng)。因是家中最小的孩子和唯一男孩，中國傳統(tǒng)重男輕女思想的作用，加之求助者從小懂事、成績好，所以在家中備受寵愛，然而，父母和孩子深層溝通很少，造成只關(guān)心身體，而忽略心理和精神健康的局面；（2）求助者本人因?yàn)樾愿駜?nèi)向敏感，未將自己煩惱及時(shí)與家人朋友傾訴交流，導(dǎo)致社會(huì)支持系統(tǒng)存在但未起作用。

3.心理學(xué)因素：（1）成長過程中，對自己要求過高，不容許有小的失誤，有完美化傾向。（2）存在“過度概括化”的認(rèn)知曲解，由一次失誤做出對整個(gè)事件的概括性的負(fù)面結(jié)論，過度夸大一次偶然不良事件的影響。（3）缺乏有效行為模式，自己的認(rèn)知偏差不知道如何去糾正，陷于對個(gè)人學(xué)習(xí)和生活狀況的過度焦慮中。

這些非理性信念常使求助者陷入焦慮、悲觀、抑郁、不安，極端痛苦的情緒體驗(yàn)中而不能自拔。一方面在完美傾向的作用下，過度地透支身心，去追求完美，試圖達(dá)到自己內(nèi)心的要求；另一方面，在壓力過大、身心俱疲的情況下，往往失敗，從而不斷加劇自我否認(rèn)的結(jié)果。這種情況常常是與個(gè)體對己、對人、對周圍環(huán)境事物的絕對化要求相聯(lián)系的。

六、咨詢目標(biāo)的制定

根據(jù)以上的評估與診斷，同求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：

1.具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：改變“做事必須完美”的絕對化觀念；改變“過度夸大一次偶然不良事件的影響力”的過度概括化的觀念；逐漸改善求助者的情緒狀況，減輕焦慮，逐步提高學(xué)習(xí)適應(yīng)性水平。

2.最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：認(rèn)識(shí)自己個(gè)性中的不足，逐漸形成成熟的認(rèn)識(shí)觀；提高面對挫折和應(yīng)對現(xiàn)實(shí)的能力；構(gòu)建積極合理的行為模式，掌握心理調(diào)適的基本技能，追求心理健康的全面發(fā)展。

七、咨詢方案的制定

與求助者達(dá)成書面形式的咨詢協(xié)議后.實(shí)施以下方案：

1.主要咨詢方法與適用原理：（1）放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練是通過暗示語集中注意，調(diào)節(jié)呼吸，使肌肉得到充分放松，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的方法。對于治療焦慮緊張和失眠有較好的療效。（2）系統(tǒng)脫敏療法。系統(tǒng)脫敏療法主要是誘導(dǎo)求治者緩慢地暴露出導(dǎo)致神經(jīng)癥焦慮的情境，并通過心理的放松狀態(tài)來對抗這種焦慮情緒，從而達(dá)到消除焦慮的目的。（3）認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法的主要著眼點(diǎn)是在患者不合理的認(rèn)知上，通過改變患者對己，對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題。

2.雙方各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：

（略）

八、咨詢過程

1.診斷評估與咨詢關(guān)系建立階段：本階段通過攝入性談話、觀察，與求助者建立良好的咨詢關(guān)系，明確診斷，確立咨詢目標(biāo)和制定實(shí)施方案。

2.心理幫助階段：（1）首先解釋心理測驗(yàn)的結(jié)果和意義，并告知其心理問題是焦慮性神經(jīng)癥中的廣泛性焦慮障礙。指出只要共同努力，心理咨詢是可以解決這個(gè)問題的。并向求助者說明了放松技術(shù)、系統(tǒng)脫敏和認(rèn)知行為療法的原理。（2）幫助求助者習(xí)得放松技術(shù)，求助者回去以后，可以隨時(shí)根據(jù)自己焦慮狀況，進(jìn)行放松訓(xùn)練，有利于緩解求助者因?qū)W業(yè)壓力過大而產(chǎn)生的焦慮情緒。（3）系統(tǒng)脫敏法的運(yùn)用。與求助者一起，將考試焦慮分為七個(gè)等級(jí)，從最低級(jí)的刺激場面開始，通過想象讓求助者說出自己的感受，感到焦慮時(shí)，令其停止，利用暗示語和輕音樂等多種放松方式，對求助者進(jìn)行全身放松，對抗因考試而產(chǎn)生的焦慮，并不斷重復(fù)進(jìn)行以抑制焦慮。（4）認(rèn)知行為療法。通過對求助者因考試成績不理想而認(rèn)定自己能力有限，和復(fù)讀生身份丟人的認(rèn)知，引導(dǎo)求助者梳理各種主客觀因素，形成正確認(rèn)識(shí)和評價(jià)，矯正認(rèn)知中的不合理成分，樹立自信心和自我價(jià)值感，達(dá)到改善心理問題的目標(biāo)。

咨詢師同時(shí)為求助者提供一些有建設(shè)性的建議，針對目前學(xué)習(xí)壓力大的情況，鼓勵(lì)他制訂切實(shí)可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃，并堅(jiān)持每天按計(jì)劃實(shí)施。增強(qiáng)自信心，遇到問題要善于求助，向自己信任的家人和朋友發(fā)泄，尋求社會(huì)支持，當(dāng)求助者胡思亂想、坐立不安、百思不得其解時(shí)，要轉(zhuǎn)移自己的注意力，或讀書或從事緊張的體育運(yùn)動(dòng)。

3.結(jié)束鞏固階段：當(dāng)求助者的狀況有了明顯改善以后，告知求助者在日常生活中繼續(xù)堅(jiān)持自我放松，并把咨詢過程中學(xué)到的有關(guān)知識(shí)和認(rèn)識(shí)問題、分析問題、改變不良心態(tài)的方法，運(yùn)用到實(shí)際學(xué)習(xí)和生活中去，逐步提高自己的心理健康水平，以便鞏固咨詢成果。

九、咨詢效果評估

1.求助者自我報(bào)告：心情較為平靜，頭痛、頭暈現(xiàn)象基本消失；睡眠狀況改善，精神狀態(tài)良好，上課注意力集中狀況好轉(zhuǎn)。在出現(xiàn)不良情緒時(shí)能讓自己放松，感覺不錯(cuò)。有信心繼續(xù)完成學(xué)業(yè)，爭取順利畢業(yè)。

2.同學(xué)反映：愿意和大家交流了，臉上重新出現(xiàn)笑容，也不逃課了，氣色明顯好轉(zhuǎn)。

3.咨詢師觀察：焦慮和抑郁情緒得到緩解，情緒基本穩(wěn)定，注意力穩(wěn)定性改善，精神疲憊減少。

4.三個(gè)月后回訪和跟蹤，求助者情緒穩(wěn)定，學(xué)習(xí)狀態(tài)良好，睡眠狀況改善，人際交往基本恢復(fù)。咨詢效果良好。短期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，長遠(yuǎn)目標(biāo)和最終目標(biāo)已具備實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。

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