張燕 李薇雪 江萍

【摘 要】報告和總結(jié)了21例手術(shù)治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者的圍手術(shù)期護理體會。術(shù)前做好合并傷的護理，包括骨折、腦外傷和泌尿系損傷的觀察與護理；做好心理護理，增強患者對手術(shù)的信心；改善營養(yǎng)，增強患者體質(zhì)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，做好對切口和負(fù)壓引流的觀察與護理，早期指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高自理能力。本組均安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后均獲得滿意的骨折復(fù)位和遠(yuǎn)期療效。

【關(guān)鍵詞】骨盆，髖臼；骨折；骨折固定術(shù)，護理

1 臨床資料

1.1患者資料

本組共21例患者，男性12例，女性9例；年齡19—65歲，平均42歲。骨盆骨折14例，髖臼骨折7例。致傷原因：車禍傷14例，重物砸傷3例，墜落傷4例。所有骨折均經(jīng)骨盆X線片和CT確診。合并損傷包括：股骨骨折4例，顱腦損傷2例，脊髓震蕩1例，肩胛骨骨折3例，跟骨骨折2例，多發(fā)肋骨骨折1例，腹膜后血腫2例，尺骨骨折1例，尿道損傷2例。

1.2治療方法

首先處理危及生命的并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、失血性休克或顱腦損傷等，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療骨折。采用全身麻醉，依據(jù)骨折部位和類型采用仰、俯臥位或漂浮體位。采用腹股溝入路、Koch—Langenbeck入路或Stoppa入路，顯露骨折斷。直視下復(fù)位。采用塑形重建鋼板和螺釘內(nèi)固定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位和鋼板螺釘位置滿意后，常規(guī)放置引流，縫合切口。

1.3結(jié)果

全部患者獲得隨訪，平均隨訪時間14個月。平均骨愈合時間為11周，患肢負(fù)重時間為12.8周。根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)，21例患者中，優(yōu)14例，良5例，可2例；優(yōu)良率：90%。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1一般護理

嚴(yán)觀生命體征，積極治療伴隨疾病。骨盆和髖臼骨折多由高能量暴力所致，常合并其他多器官損傷，護理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化[1]。注意患者有無頭痛、嘔吐、大小便困難以及神經(jīng)損傷等癥狀。對明確合并其他器官損傷者，應(yīng)密切觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，更應(yīng)防止失血性休克的發(fā)生。

2.1.2心理護理

骨盆髖臼骨折患者多為突然受傷，心靈受到嚴(yán)重打擊，加上傷后疼痛，極易產(chǎn)生不同程度的精神負(fù)擔(dān)和焦慮癥狀。在護理中應(yīng)有針對性的做好心理疏導(dǎo)工作，語氣柔和，避免刺激詞語。向患者說明手術(shù)的特點及過程，介紹手術(shù)治療具有損傷小、功能恢復(fù)快及預(yù)后好等優(yōu)點，同時介紹同科已手術(shù)處于康復(fù)期的患者，使患者消除恐懼和焦慮的心理，積極配合治療及護理工作。

2.1.3牽引護理

股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引有助于髖臼骨折復(fù)位，防止患肢肌肉攣縮，并減少骨折部位疼痛，故對條件允許的患者常規(guī)采用。由于牽引針可能引起釘?shù)栏腥?，所以正確的釘?shù)乐車つw護理極為重要。每日用75%的酒精擦拭釘?shù)乐車つw，同時用無菌干紗布包繞施氏針，防止細(xì)菌入侵。對酒精過敏的患者可改用碘伏棉球消毒。骨盆骨折多采用皮膚牽引或腹帶包扎，護理相對簡單。對于牽引病人，護理人員應(yīng)加強巡視，預(yù)防足下垂、壓瘡、墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4營養(yǎng)指導(dǎo)

骨盆髖臼骨折多合并多部位損傷，創(chuàng)傷重，機體消耗大，平日里除正常飲食之外還應(yīng)多吃水果和蔬菜。術(shù)后第四天起，即可給予魚湯、骨頭湯、雞蛋等高營養(yǎng)、高蛋白飲食，有利于骨與軟組織的修復(fù)和再生。

2.1.5皮膚準(zhǔn)備

骨盆手術(shù)部位靠近會陰部，污染機會多，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格消毒。術(shù)前3天每天用肥皂水擦洗手術(shù)部位，術(shù)前1日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。將毛發(fā)刮除干凈，剃毛時要小心仔細(xì)，不能刮破皮膚。檢查術(shù)區(qū)有無皮疹、癤腫、毛囊炎等皮膚感染及身體其他部位的感染，如有感染病灶應(yīng)盡快處理，待感染控制后方可進(jìn)行手術(shù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病情觀察

術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護，每半小時測脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度一次并記錄。以后根據(jù)病情酌情延長時間至病情平穩(wěn)。麻醉消退后及時了解患者疼痛程度，對癥處理。觀察體溫變化，如體溫升高持續(xù)不退，應(yīng)妥善處理。嚴(yán)密觀察尿量、尿色及性狀，保持尿量不少于20ml/h，防止因大量失血引起急性腎功能衰竭。正確合理應(yīng)用抗生素。注意觀察患肢皮膚與肢端血液循環(huán)情況，注意肢體感覺運動有無異常。協(xié)助病人做好生活護理，盡量滿足患者提出的要求。

2.2.2切口與引流管護理

密切觀察敷料滲出情況，切口有無紅腫，檢查切口周圍皮膚張力有無增高，當(dāng)發(fā)現(xiàn)張力增高或切口滲血滲液較多時，及時通知醫(yī)生。采用腹部切口的患者，使用腹部加壓帶固定防止傷口滲血。固定初期，應(yīng)指導(dǎo)患者不能隨意調(diào)節(jié)加壓帶的松緊，既要防止過緊壓迫造成肢體麻木，又要防止過松達(dá)不到固定的目的。保持負(fù)壓引流有效，記錄引流物量、顏色和性狀，如血性引流液每小時>100mL、連續(xù)3 h提示有活動性出血可能，需立即報告醫(yī)生并及時處理。留置導(dǎo)尿者，應(yīng)妥善固定，囑患者多飲溫開水，以防尿路感染，增進(jìn)排毒。

2.2.3體位護理

術(shù)后平臥6小時，睡氣墊床，6小時后可取健側(cè)臥位1-2小時，之后仰臥、健側(cè)臥位交替，一般每1-2小時改變體位一次。盡量減少搬動患者，若要術(shù)后拍片，必須搬動時，應(yīng)多人齊心協(xié)力，注意安全。術(shù)后第三天教會患者床上移動軀體的方法：雙手拉住吊環(huán)或以雙手撐住軀體兩側(cè)，用頭部、足部的力量支撐移動臀部。嚴(yán)觀骨突部位的受壓情況，局部皮膚有無瘀紫，翻身時避免拖、拉、推的動作。

2.2.4預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）

骨盆骨折術(shù)后患者需長時間臥床，血流相對緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中失血使患者血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。因此術(shù)后除常規(guī)使用低分子肝素和活血藥物外，護理上要特別注意觀察患者下肢腫脹、皮溫和肢端的感覺及血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。術(shù)后當(dāng)天可作肢體按摩護理，指導(dǎo)患者下肢肌肉舒縮促進(jìn)血液循環(huán)。第三天起在患者能夠耐受的情況下，可使用CPM輔助功能鍛煉，有助于預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.5功能鍛煉

根據(jù)術(shù)中骨折固定的穩(wěn)定性和術(shù)后肌肉狀態(tài)進(jìn)行功能鍛煉，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和活動度，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈栓塞形成。①手術(shù)日回病房后患肢即可墊于一睡枕上，麻醉消退后即可活動各足趾，盡量主動行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等。②第2天除踝部、小腿活動外，做股四頭肌的收縮放松運動，每日4—5次，每次5-6分鐘，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成，同時擺動雙上肢，練習(xí)深呼吸，每日5-6次，每次8-10下，預(yù)防肺部感染。③第3天起使用CPM機行髖膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動，角度由小到大，一般從30°開始，逐漸增加度數(shù)，每天早晚各一次，每次30分鐘。④1周后開始抬臀訓(xùn)練，用健側(cè)下肢及雙上肢的支撐力將上半身及臀部抬起，每日7—8次，每次7—8下。同時做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。⑤1月后開始逐步在床邊坐起，力爭2周后能夠坐直，屈髖達(dá)90°。⑥術(shù)后3個月隨訪時指導(dǎo)患者使用雙拐下地活動，以患肢不負(fù)重為原則，重點為屈髖練習(xí)。⑦術(shù)后4個月完全負(fù)重行走，向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)疾病的知識宣教，主動配合鍛煉。⑧在整個訓(xùn)練過程中，應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，避免劇烈運動，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致更重的創(chuàng)傷。同時告知復(fù)診時間及時了解術(shù)后康復(fù)情況。

3 討論

骨盆由兩側(cè)的髖骨和骶骨通過纖維韌帶連接而成，是連接脊柱和下肢的骨性結(jié)構(gòu)，具有保護盆腔臟器和血管神經(jīng)，為脊柱下肢肌肉提供附著點和承重及運動等功能。由于骨盆和髖臼骨折解剖復(fù)雜，既往多主張非手術(shù)治療，但長期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。隨著對骨盆髖臼解剖認(rèn)識的不斷升入、內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展以及影像診斷技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)內(nèi)固定已成為復(fù)雜骨盆髖臼骨折的首選治療方法。正確的圍手術(shù)期護理，對于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥有重要作用[2]。在對本組患者的護理中，我們進(jìn)行了圍手術(shù)期的綜合護理。從整體護理著手，使患者病情迅速得到控制，營養(yǎng)得到加強。對患者進(jìn)行心理護理，使其從陌生、害怕、畏懼疾病，到坦然面對安心地接受手術(shù)。通過加強術(shù)后觀察，落實體位護理及指導(dǎo)功能鍛煉，患者康復(fù)出院，并獲得滿意的骨折復(fù)位和遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬開蘭.“損傷控制骨科"在嚴(yán)重骨盆骨折救治中的實施和護理.中華護士雜志，2008，43（4）：311-313.

[2] 徐群，謝新芳，張川英，等.不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)癥的預(yù)防及護理.護士進(jìn)修雜志，2007，22（3）：224-225.