劉翠紅　介愛英

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；溶栓療法；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.327文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3778-01

急性心肌梗死（AMI）是嚴(yán)重威脅人類生命健康的頭號(hào)殺手，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，溶栓療法為急性心肌梗死的有效治療方法之一，現(xiàn)將2012年1月——2013年1月收治的30例實(shí)施溶栓治療的AMI的病人的護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月——2013年1月我院收治的急性心肌梗死（AMI）患者30例，其中男18例、女12例，年齡44-74歲，梗死部位分別為前壁14例、前間壁6例、廣泛前壁8例、下壁2例，所有納入本組患者均符合下列AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度或心肌酶的動(dòng)態(tài)改變（必須具備上例條件中的兩條）。

1.2方法以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。在灌注的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷或根據(jù)：①心電圖ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失國；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌準(zhǔn)性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)等間接判斷血栓是否溶解。結(jié)果26例病人出現(xiàn)再灌注，2例發(fā)生2次梗死死持續(xù)用藥后再通，2例病人溶栓失敗，急行PCI治療后好轉(zhuǎn)。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥

2.1.1適應(yīng)癥：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲。②ST段顯著抬高性AMI患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高AMI，發(fā)病時(shí)間超過12-24小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

2.1.2禁忌癥既往發(fā)生過缺血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)病情嚴(yán)重且有未控制的高血壓（>180/100mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期創(chuàng)傷史或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇；⑧近期外科大手術(shù)（<3周）；⑨近期曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)（<2周）。

2.1.3嚴(yán)防不良事故的發(fā)生。

2.2時(shí)間的選擇時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，急性ST EMI溶栓具有時(shí)間依賴性，力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者如無禁忌癥，溶栓治療與PCI療效相當(dāng)，應(yīng)爭(zhēng)取盡早、充分，持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)梗死心肌的血液灌注。護(hù)理的重點(diǎn)就是搶時(shí)間。

2.3溶栓藥物的選擇目前臨床上使用的溶栓藥物有三代，我院常用：①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬-200萬u；②鏈激酶或重組鏈激酶以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完；③重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg，用rt-PA前先用肝素5000U靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素每小時(shí)700-1000U繼續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改為皮下注射7500U每12小時(shí)一次，連用3-5天（也可用低分子量肝素）。用鏈激酶時(shí)，應(yīng)注意有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。

2.4抗栓治療的護(hù)理抗栓治療的目的在于提高開通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。其主要藥物包括抗血小板和抗凝治療，對(duì)使用肝素的患者，溶栓3小時(shí)后檢測(cè)APTT維持APTT于50-70秒，持續(xù)48小時(shí)，密切注意肝素的量及用藥情況，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，口服華法林的患者必須定期檢測(cè)INR，目前INR依病情而定，一般為2.0-3.0，采用靜脈溶栓的患者，應(yīng)根據(jù)溶栓藥物的種類選擇抗凝治療，鏈激酶溶栓可以不必同時(shí)抗凝，低分子肝素代替普通肝素可以不必測(cè)定APTT。

2.5出血并發(fā)癥的護(hù)理溶栓治療的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血如患者發(fā)生嚴(yán)重的頭痛、視覺障礙、言語障礙，應(yīng)考慮此診斷，其他出血并發(fā)癥有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，應(yīng)注意觀察和護(hù)理。

2.6心電監(jiān)測(cè)的護(hù)理急性缺血心肌再灌注，可出現(xiàn)再灌注損傷常表現(xiàn)為再灌注急性心律失常，各種快速、緩慢型心律失常均可出現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時(shí)記錄，做好相關(guān)的搶救準(zhǔn)備，但出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見，最常見為一過性非陣發(fā)性室速，對(duì)此不必行特殊處理。

2.7溶栓后活動(dòng)的護(hù)理溶栓后早期活動(dòng)能增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放，增加冠脈直徑，改善心肌血液的分布和灌注，溶栓后24小時(shí)，患者在無并發(fā)癥、心電監(jiān)護(hù)情況下，開始主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)包括：深呼吸及協(xié)助翻身，利用活動(dòng)床采取頭高腳底位、半臥位、按摩上下肢及腹部等，主動(dòng)活動(dòng)包括床上四肢伸屈、協(xié)助在床上緩慢坐起等。護(hù)士要加強(qiáng)護(hù)理促進(jìn)病人早期康復(fù)。

3討論

3.1靜脈溶栓治療簡(jiǎn)便易行，目前仍是大多數(shù)醫(yī)院采用的主要干預(yù)手段，所有在癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死患者，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療，溶栓越早，挽救心肌細(xì)胞就越多，縮短發(fā)病至入院時(shí)間及入院至溶栓開始時(shí)間，做好相應(yīng)護(hù)理，預(yù)防不良反應(yīng)及并發(fā)癥是提高溶栓效果的重要措施。

3.2許多患者因適應(yīng)癥和禁忌癥的關(guān)系，不能接受溶栓治療，臨床應(yīng)用受到限制，如果發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且導(dǎo)管無延續(xù)，溶栓和直接PCI效果無顯著差別，癥狀發(fā)作超過3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療，宜推薦直接PCI。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009，5：294.