林靜　潘書(shū)祥

【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除的風(fēng)險(xiǎn)因素與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的決策。方法收集我院2009年4月——2012年9月治療的120例膽囊疾病患者，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中有開(kāi)腹指征的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。結(jié)果本組120例患者經(jīng)腹腔鏡治療110例，占91.7%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療10例，占8.3%。10例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組中男4例，女6例，年齡（46.5±10.1）歲，體溫（37.45±0.8）℃，膽囊壁厚（0.78±0.07）cm，膽囊炎1例，膽囊結(jié)石6例，膽囊息肉3例，腹腔鏡組110例中男50例，女60例，年齡（53.3±8.2）歲，體溫（37.48±0.16）℃，膽囊壁厚（0.34±0.02）cm，膽囊炎70例，膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉9例，兩組患者在性別、年齡膽囊炎方面比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），在膽囊壁厚、膽囊結(jié)石和膽囊息肉比較有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論膽囊壁厚、膽囊結(jié)石和膽囊息肉是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊疾??；風(fēng)險(xiǎn)；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.293文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3749-02

膽囊疾病是常見(jiàn)的疾病，有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等，手術(shù)是治療膽囊疾病常用的方法，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡治療膽囊疾病得到廣泛應(yīng)用，但是手術(shù)就有創(chuàng)傷，就有風(fēng)險(xiǎn)，由于疾病的種類(lèi)不一樣在應(yīng)用腹腔鏡治療的時(shí)候，可能不能成功完成，需要開(kāi)腹治療，為探討腹腔鏡膽囊切除的風(fēng)險(xiǎn)因素與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的決策，本文收集我院經(jīng)腹腔鏡治療的120例膽囊疾病患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2009年4月——2012年9月治療120例膽囊疾病患者，其中男54例，女66例，年齡46-66歲，平均58.5歲，疾病類(lèi)型：膽囊炎71例，膽囊結(jié)石38例、膽囊息肉13例。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)的三孔或四孔法用于所有的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。第一孔1個(gè)10mm Trocar置于臍下，置入腹腔鏡。1個(gè)10mm Trocar置于正中線劍突下，2個(gè)5mm Trocar沿肋緣下依次置于鎖骨中線和腋前線[1]。解剖膽囊三角，用單極電刀從肝床上分離膽囊。膽囊標(biāo)本用內(nèi)鏡袋裝好并從劍突下孔取出。需要中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)可使用右肋緣下切口。決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹取決于外科醫(yī)師的臨床判斷。

2結(jié)果

2.1本組120例患者經(jīng)腹腔鏡治療110例，占91.7%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療10例，占8.3%。

2.2120例膽囊疾病患者臨床資料10例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組中男4例，女6例，年齡（46.5±10.1）歲，體溫（37.45±0.8）℃，膽囊壁厚（0.78±0.07）cm，膽囊炎1例，膽囊結(jié)石6例，膽囊息肉3例，腹腔鏡組110例中男50例，女60例，年齡（53.3±8.2）歲，體溫（37.48±0.16）℃，膽囊壁厚（0.34±0.02）cm，膽囊炎70例，膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉9例，兩組患者在性別、年齡膽囊炎方面比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），在膽囊壁厚、膽囊結(jié)石和膽囊息肉比較有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

本組資料我們發(fā)現(xiàn)患有膽囊壁厚、膽囊結(jié)石和膽囊息肉單獨(dú)因素增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于Hartmann袋，或進(jìn)入膽囊管，就會(huì)導(dǎo)致梗阻，膽囊會(huì)有不同程度的腫大，并在結(jié)石嵌頓的基礎(chǔ)上發(fā)生膽囊炎，嵌頓的大結(jié)石還可嚴(yán)重影響Calot三角的安全分離，故膽囊三角解剖不清，極易損傷膽管，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高[2]。我們的體會(huì)是：

3.1分離膽囊周?chē)みB時(shí)，應(yīng)緊貼膽囊壁利用分離鉗薄層、輕柔分離，將黏連組織清晰分離成束狀并辨清無(wú)腸管后，電凝切斷。另注意先分離容易分離者，再逐次向黏連緊密處分離。對(duì)于黏連較致密者，可先用分離鉗分離提起電凝后，再用剪刀剪斷，不可暴力強(qiáng)行撕脫，以造成周?chē)K器的損傷。

3.2對(duì)于常規(guī)情況下的LC術(shù)，在分離Calot三角時(shí)最好能見(jiàn)到肝總管、膽囊管、膽總管及膽囊壺腹，如不能完全看到上述結(jié)構(gòu)，也應(yīng)必須充分游離出膽囊管及壺腹周?chē)?，Calot三角只剩膽囊管、膽囊動(dòng)脈及壺腹四周，即所見(jiàn)管道只能是膽囊動(dòng)脈、膽囊管[3]。另需注意的是，抓鉗提拉膽囊時(shí)不可過(guò)分牽拉，尤其有解剖變異時(shí)容易造成膽管損傷。

3.3對(duì)于術(shù)中出血，常見(jiàn)的是膽囊動(dòng)脈出血，再是膽囊床出血及門(mén)靜脈損傷出血。我們的做法是：將左下腹鞘管內(nèi)器械換成吸引器，吸引術(shù)野血液，經(jīng)劍突下鞘管置入鈦夾觀察出血點(diǎn)，及時(shí)夾閉出血點(diǎn)。必要時(shí)還可以在右側(cè)肋緣下加做一穿刺孔，以便更好地暴露術(shù)野。對(duì)于膽囊床出血，術(shù)中電離膽囊床時(shí)應(yīng)注意掌握層次，不易太深，如遇迷走血管、膽管等可先予以鈦夾鉗夾。膽囊床少量出血，可予以電凝止血，如不能止血，應(yīng)立即停止電凝，予以明膠海綿壓迫止血，觀察5-10min，如仍不行，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，縫合膽囊床。

3.4同開(kāi)腹手術(shù)一樣，一般情況下可以采用順行法切除膽囊，如遇膽囊三角黏連明顯時(shí)，不能辨清Calot三角關(guān)系時(shí)，可以先從膽囊底部開(kāi)始逆行切除膽囊[4]。急診LC術(shù)中常會(huì)碰到不易處理的復(fù)雜問(wèn)題，術(shù)者難以勝任時(shí)，遇到解剖變異，膽囊三角關(guān)系無(wú)法明確時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。這是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]巴明臣，張紅衛(wèi)，陳訓(xùn)如，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中放置腹腔引流管的臨床意義[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（3）：130-131，136.

[2]周振旭，蔡秀軍，陳繼達(dá)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，25（8）：487-488.

[3]夏惠生，胡云龍，主編.臨床外科治療關(guān)鍵[M].南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001：383.

[4]岑榮飛，王憲華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2006，30（7）：605-606.