聶英

【摘要】目的探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛降低剖宮產(chǎn)率和縮短產(chǎn)程的意義。方法100例無合并癥、禁忌癥的初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組注射安定；觀察組用硬膜外麻醉，使用小劑量的羅哌卡因。結(jié)果兩組在產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分方面差別無顯著性，而在降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論硬膜外麻醉法分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，受到產(chǎn)婦及家屬的青睞，能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，并且不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息。

【關(guān)鍵詞】分娩；鎮(zhèn)痛術(shù)；硬膜外麻醉

分娩痛是大部分初產(chǎn)婦一生中所遇的最劇烈的疼痛。劇烈的產(chǎn)痛消耗產(chǎn)婦的大量體力，使產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮煩躁、進(jìn)食減少，使產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力，導(dǎo)致胎兒的一系列反應(yīng)，使剖宮產(chǎn)率明顯提高。此外，因擔(dān)心劇烈的產(chǎn)痛而要求剖宮產(chǎn)是當(dāng)前剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。因此，緩解分娩過程中的劇烈疼痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒有很大的益處，成為提高產(chǎn)科質(zhì)量的熱點(diǎn)之一。我們用安定鎮(zhèn)靜及硬膜外麻醉用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，觀察了兩種方法對(duì)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程的影響及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料2004年11月至2005年11月在我院分娩的初產(chǎn)婦迫切要求分娩鎮(zhèn)痛，無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及麻醉禁忌癥者100人。隨機(jī)分為兩組：①對(duì)照組50人，靜脈注射安定。②觀察組50人用硬膜外麻醉的方法。兩組均在產(chǎn)程活躍期用于鎮(zhèn)痛。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組于宮口開大3.0cm后靜脈緩慢注射西地泮10毫克。

1.2.2觀察組亦宮口開大3.0cm行L3-4硬膜外穿刺置管用藥。一次注入0.15-0.2%羅哌卡因10毫升，5-10分鐘后即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，如果出現(xiàn)疼痛可追加同等濃度的羅哌卡因5ml/h，以維持鎮(zhèn)痛效果，宮口開全即停藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。如有會(huì)陰裂傷或會(huì)陰側(cè)切，待縫合后拔除硬膜外導(dǎo)管。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮、胎心率、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)能力及產(chǎn)后陰道流血等情況。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1宮縮時(shí)疼痛評(píng)價(jià)無痛：表情自如，無腹痛感。輕度疼痛：產(chǎn)婦安靜，無痛苦表情稍感腹痛或腰酸。中度疼痛：表情痛苦、出汗、有時(shí)呻吟，有明顯腹痛感。重度疼痛：表情痛苦、出汗、惡心、嘔吐、喊叫、腹痛難忍。

1.3.2新生兒窒息評(píng)價(jià)以Apgar評(píng)分小于7分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3產(chǎn)后出血評(píng)價(jià)以大于500ml為標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1對(duì)照組有32例在用藥10分鐘內(nèi)入睡，可持續(xù)30-60分鐘，疼痛標(biāo)準(zhǔn)≤輕度，另18例疼痛標(biāo)準(zhǔn)≥中度，不能入睡。35例經(jīng)陰道分娩的新生兒評(píng)分小于7分者1例，無助產(chǎn)及產(chǎn)后大出血，分娩者第一產(chǎn)程活躍期平均時(shí)間189±27分鐘。15例剖宮產(chǎn)的原因依次為①不能耐受疼痛；②兒頭機(jī)轉(zhuǎn)異常、下降受阻；③胎心及/或羊水異常變化。

2.2觀察組50例中于用藥后2-10分鐘內(nèi)疼痛完全消失均達(dá)到無痛標(biāo)準(zhǔn)，大部分產(chǎn)婦能安靜休息，有的能入睡。1小時(shí)左右患者逐漸感到疼痛再次推藥5ml直到宮口開全即停藥。產(chǎn)婦始終保持清醒，肢體活動(dòng)不受限。45例自然分娩的新生兒評(píng)分無1例小于7分，助產(chǎn)1例，無1例產(chǎn)后出血，分娩活躍期平均時(shí)間78±21分，在會(huì)陰切開縫合及轉(zhuǎn)胎位時(shí)產(chǎn)婦基本無痛苦，5例剖宮產(chǎn)中原因依次為胎心音及/或羊水異常變化、兒頭機(jī)轉(zhuǎn)異常，下降受阻。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組在自然分娩、剖宮產(chǎn)率及活躍期時(shí)間方面比較，差異有顯著性（P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

鎮(zhèn)痛分娩藥物選擇安定能鎮(zhèn)靜安神、催眠、降低肌張力作用，不影響宮縮、脈搏、呼吸，也不影響Apgar評(píng)分及出血量，但藥物維持時(shí)間短，不能滿足產(chǎn)程所需要。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，為純S型對(duì)應(yīng)異構(gòu)體，其藥理特性是對(duì)心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離更趨明顯[1]，特別在濃度低時(shí)更能表現(xiàn)上述的阻滯分離特征，對(duì)子宮胎盤血流無明顯影響，且不影響產(chǎn)程進(jìn)展和新生兒呼吸[2]，可達(dá)到快速止痛而無溫、觸覺及運(yùn)動(dòng)阻滯，且可間斷給藥，滿足產(chǎn)程需要。45例自然分娩在會(huì)陰切開縫合及轉(zhuǎn)胎位時(shí)產(chǎn)婦基本無痛苦。由于鎮(zhèn)痛效果確切，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持了正常肺通氣，降低氧耗，減少了酸中毒，提高了胎盤供氧，有利于胎兒供氧及產(chǎn)婦恢復(fù)。所以我們認(rèn)為硬膜外麻醉用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛效果確切，解決了自古以來產(chǎn)婦分娩時(shí)的劇烈產(chǎn)痛。由于分娩過程中無痛或輕微脹痛，使產(chǎn)婦能與助產(chǎn)人員較好配合，減少了操作難度，同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)道松弛，利于胎兒娩出，能有效地縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]馮丹，姚尚龍，張小銘.不同濃度的羅哌卡因用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉雜志，2003，19：469.

[2]Stienstra R，Jonker T，Bourdrez P，et al.Ropivacaine 0.25% versus bupivacaine0.25% for continuous epidural analgesia in labor：a double blind comparison.Anesth Analg，1995，80（2）：285-289.

[3]袁建國(guó)，王青華，陳步輝.PCEA用于輕中度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的臨床觀察.臨床麻醉雜志，2000，16：570.