閆鑫　汪慧娟

【摘要】 目的 比較全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年下肢骨科術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法 65例行下肢骨科手術(shù)的老年患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例）。對(duì)照組接受全身麻醉， 觀察組接受硬膜外麻醉。對(duì)比兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥及肺部感染發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咳膿性痰、痰培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床診斷肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肺部感染發(fā)生率為9.09%（3/33）， 低于對(duì)照組的28.13%（9/32）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年下肢骨科手術(shù)中采用硬膜外麻醉的效果較好， 可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后肺部并發(fā)癥；老年患者；骨科；全身麻醉；硬膜外麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.143

目前， 我國(guó)人口老齡化程度較為嚴(yán)重， 老年患者的呼吸系統(tǒng)功能發(fā)生退行性改變且免疫功能較差[1]， 而在下肢手術(shù)治療中， 麻醉插管及手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步影響呼吸系統(tǒng)功能， 易導(dǎo)致繼發(fā)感染， 不僅影響術(shù)后康復(fù)， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。故在保證最佳麻醉效果的同時(shí)應(yīng)減少麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響， 本研究在老年下肢骨科手術(shù)麻醉中采用硬膜外麻醉， 在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥上收到較好效果， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～10月于本院行下肢骨科手術(shù)的65例老年患者， 男36例， 女29例， 年齡62～81歲， 平均年齡（74.2±13.5）歲；體質(zhì)量56～78 kg， 平均體質(zhì)量（63.5±14.1）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 心功能I～Ⅲ級(jí)；②年齡>60歲；③術(shù)前病情穩(wěn)定；④無(wú)硬膜外及腰麻穿刺禁忌癥。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例）。對(duì)照組中男19例， 女13例， 平均年齡（75.6±12.7）歲， 平均體質(zhì)量（64.2±15.7）kg；觀察組中男17例， 女16例， 平均年齡（72.0±13.9）歲， 平均體質(zhì)量（62.8±13.2）kg。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 兩組術(shù)前均控制好血壓、血糖， 給予常規(guī)血壓、血氧及心電監(jiān)測(cè)， 麻醉前開(kāi)放靜脈通道。對(duì)照組接受全身麻醉， 快速誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉后， 采用2 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg咪唑安定和0.6 mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼靜脈靶控輸注進(jìn)行麻醉維持。觀察組接受硬膜外麻醉， 患者取側(cè)臥位， 在L1～2或L2～3間隙施行進(jìn)針硬膜外穿刺， 注入2%利多卡因液3 ml， 觀察5 min后無(wú)腰麻征， 再根據(jù)患者具體情況分次加注5～10 ml， 術(shù)中控制麻醉平面在T10以下。兩組術(shù)后均使用患者自控鎮(zhèn)痛。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥及肺部感染發(fā)生率。術(shù)后肺部并發(fā)癥包括發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咳膿性痰、痰培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床診斷肺炎。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥情況比較 觀察組的發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咳膿性痰、痰培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床診斷肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組術(shù)后確診為肺部感染的發(fā)生率比較 對(duì)照組患者中有9例術(shù)后確診為肺部感染， 發(fā)生率為28.13%， 觀察組患者中僅有3例術(shù)后確診為肺部感染， 發(fā)生率為9.09%， 觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

老年人肺部功能老化， 呼吸肌張力下降且咳嗽反射遲鈍， 因此老年患者的呼吸功能較差[1]。近年來(lái)老年患者的骨科手術(shù)增多， 老年患者對(duì)麻醉的耐受性降低， 故術(shù)后易發(fā)生肺部并發(fā)癥。選擇合理的麻醉方式對(duì)保證老年下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期安全意義重大。目前老年患者的骨科手術(shù)多采用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。本研究比較兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后肺部病發(fā)癥的影響發(fā)現(xiàn)， 硬膜外阻滯麻醉的安全性較好， 如其發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咳膿性痰、痰培養(yǎng)陽(yáng)性及臨床診斷肺炎的發(fā)生率較低， 以上提示對(duì)于老年下肢骨科手術(shù)患者， 硬膜外阻滯麻醉可快速恢復(fù)患者的肺部功能， 總體上是一種較好的選擇。

全身麻醉過(guò)程中依賴呼吸機(jī)， 與硬膜外麻醉比較， 增加了重癥呼吸疾病的病死率。老年患者由于生理心理及術(shù)后原因易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥， 如老年患者多伴有肺部慢性疾病， 長(zhǎng)期疾病狀態(tài)降低了肺部順應(yīng)性， 同時(shí)造成肺部彈力纖維的退行性變， 故呼吸道的自我保護(hù)能力較差， 尤其是長(zhǎng)期臥床的老年患者， 發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。此外， 手術(shù)切口疼痛可影響患者的呼吸節(jié)奏， 患者為避免疼痛往往不敢咳嗽或咳嗽無(wú)力， 故而無(wú)法清除呼吸道分泌物， 提高了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉藥物也會(huì)影響呼吸功能[2]， 如靜脈全身麻醉藥物及肌松劑等均可抑制咳嗽反射， 影響痰液的正常排除， 同時(shí)在麻醉插管及呼吸機(jī)使用中未能嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則， 在一定程度上也增加了術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉的術(shù)后肺部感染的發(fā)生率亦低于全身麻醉， 更加表明在老年下肢手術(shù)患者中實(shí)施硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)。

硬膜外麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛較好， 有助于患者在術(shù)后進(jìn)行咳嗽咳痰、深呼吸及活動(dòng)， 同時(shí)該麻醉方式可改善術(shù)后早期的小氣道功能[4]。由于硬膜外麻醉對(duì)呼吸功能的影響較小， 因此在心肺功能較差的老年患者中有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述， 在老年下肢骨科手術(shù)中采用硬膜外麻醉的效果較好， 可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率， 可能與硬膜外麻醉的術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較快有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-03-30]