李志威

【摘要】目的探討消化道潰瘍穿孔微創(chuàng)手術(shù)并配合質(zhì)子泵抑制劑的治療分析。方法對我院近年來合并有主要器官功能障礙的中老年人消化道穿孔行微創(chuàng)腹腔灌洗引流手術(shù)并配合質(zhì)子泵抑制劑的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)性分析。結(jié)果中年及老年男性治療效果好，老年女性治療效果差。

【關(guān)鍵詞】消化道潰瘍穿孔；微創(chuàng)腹腔灌洗引流術(shù)；質(zhì)子泵抑制劑

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.120文章編號：1004-7484（2013）-07-3611-01

在普外科有些特殊情況下，需要對于合并有主要器官的功能障礙的中老年人消化道潰瘍穿孔，患者一般情況差，患者家屬不同意開腹探查手術(shù)治療。為此，我科在此情況下為了更有效地治療此病，采取了腹腔穿刺置管灌洗引流術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式，并配合質(zhì)子泵抑制劑治療消化道潰瘍穿孔病，取得了很好的療效。

1資料與方法

1.1研究對象1999年元月至2010年7月，在本院住院的消化道潰瘍穿孔病人800例，其中采用腹腔穿刺灌洗引流并配合質(zhì)子泵抑制劑治療者113例，年齡46-80歲之間，男83例，女30例，糖尿病患者56例，腦梗死患者26例，腦出血患者18例，心肌梗死8例，尿毒癥患者5例。

1.2方法對于上述113例合并有主要器官功能障礙病人，采取腹腔穿刺置硅膠管腹腔引流，每天兩次經(jīng)置管處沖洗生理鹽水及左氧氟沙星藥物，每次灌洗總量1200ml，并讓患者翻身3-5次后放出灌注液，靜脈滴注奧美拉唑40mg，每天兩次，并常規(guī)給予禁食，胃腸持續(xù)減壓，抗菌消炎，對癥處理及支持療法。

2結(jié)果

113例中，治愈95例，2例死于多器官功能衰竭，16例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，16例為老年女性，術(shù)中辨別為胃穿孔。

3討論

胃消化道潰瘍穿孔發(fā)病是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果，其中最為重要的是胃酸分泌異常，幽門螺桿菌感染和黏膜防御機(jī)制的破壞，消化道潰瘍在活動(dòng)期逐漸侵蝕胃或十二指腸壁，由黏膜至肌層再至漿膜，最后穿孔，故多數(shù)的潰瘍穿孔是在潰瘍病活動(dòng)發(fā)作時(shí)期，但也有少數(shù)病例是在潰瘍非活動(dòng)期發(fā)生穿孔，極少數(shù)也可見到過去并無潰瘍病史的患者突然發(fā)生潰瘍急性穿孔，身體過于疲勞，飽食過度，情緒過分緊張，服用非甾體類抗炎藥，X線鋇餐檢查等常為穿孔的病因，在十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制中，胃酸分泌過多起重要作用，在胃潰瘍病人平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延緩，十二指腸反流是導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞形成潰瘍的重要病因，在胃潰瘍病人中可發(fā)現(xiàn)胃竇部肌纖維變性，自主神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性或減少，這些改變使胃竇收縮失效，胃內(nèi)容物滯留，刺激胃竇胃泌素分泌增加，十二指腸液反流入胃、腸液中所含膽汁酸與胰液破壞胃黏膜屏障，使H+逆行擴(kuò)散，胃小彎是胃竇黏膜與泌酸胃體黏膜的移行部位，該處的黏膜下血管網(wǎng)為終末動(dòng)脈功能供血吻合少，又是胃壁縱行纖維與斜行肌纖維的接合處，在肌肉收縮剪切力大，易引起胃小彎黏膜與黏膜下的血供不足，黏膜防御機(jī)制較弱，因此成為潰瘍的好發(fā)部位，消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸蛋白酶對黏膜自身消化所致，久而久之，消化道潰瘍?nèi)缬屑又氐囊蛩卮嬖冢ㄈ邕^度勞累、服用非甾體類抗炎藥物、飽餐等因素）可出現(xiàn)消化道潰瘍穿孔，穿孔后胃腸內(nèi)容物流入腹腔首先引起化學(xué)性刺激，化學(xué)性腹膜炎，一般經(jīng)6-8h后引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，大量胃腸內(nèi)容物及細(xì)菌停留在腹腔引起感染性休克。

3.1診斷絕大多數(shù)既往有消化道潰瘍病史，一般穿孔前有過度勞累、情緒波動(dòng)、口服非甾體類抗炎藥及皮質(zhì)激素藥物等誘發(fā)因素存在，穿孔多發(fā)生在夜間空腹或飽食后，突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛，并伴腹膜刺激癥等上消化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)，ⅹ線檢查可見膈下游離氣體，并診斷性腹腔穿刺可穿出含膽汁或食物殘?jiān)囊后w，即可作出診斷。體檢時(shí)應(yīng)注意病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿挪動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛或反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹明顯，叩診肝濁音界消失或縮小，聽診腸鳴音消失或減弱，但應(yīng)特別提出的是：有一少部分病人沒有潰瘍病史，X線檢查也未見膈下游離氣體，一些老年病人機(jī)體反應(yīng)差再加上比較肥胖時(shí)，板狀腹不明顯，對于腹部X線檢查陰性而又高度懷疑上消化道穿孔者，應(yīng)采取經(jīng)胃管注入空氣100-300ML再次X線復(fù)查可獲得陽性體征。

3.2治療目前國內(nèi)對于上消化道潰瘍穿孔病人通常采取開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃部分切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等常規(guī)手術(shù)，但在臨床上遇到部分上消化道潰瘍穿孔病人，體質(zhì)很差，年齡又大并合并有主要器官功能障礙及病人不同意做開腹手術(shù)。我們多年來采取腹腔穿刺并置管，并用生理鹽水加左氧氟沙星共1200ML，進(jìn)行腹腔灌洗后加腹腔引流術(shù)，并給予5%葡萄糖溶液250ML加奧美拉唑40mg進(jìn)行靜脈滴注，每日兩次，腹腔灌洗及引流平均為7-10天，奧美拉唑應(yīng)用5-8天，在臨床上取得好的治療效果，同時(shí)給予常規(guī)治療如胃腸減壓，補(bǔ)充液體，加強(qiáng)外科營養(yǎng)，抗菌消炎，禁食、對癥處理等，其中95例病人痊愈出院，16例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（均為老年女性），2例術(shù)后多器官功能衰竭死亡，術(shù)后2-5天體溫平均為37.3-38.2℃，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后4-6天，進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7-10天。根據(jù)我們的臨床治療觀察，對于大部分上消化道潰瘍穿孔病人還是應(yīng)行我國常規(guī)手術(shù)（如胃部分切除，上消化道穿孔修補(bǔ)+高選擇性迷走神經(jīng)切除），但對一些體質(zhì)差，患者及家屬極其反對開腹手術(shù)的病人，可采取上述治療措施，此治療措施損傷小，可在病房進(jìn)行，對病人生理功能干擾極小，再給予質(zhì)子泵抑制藥物治療不失為一種好的治療方法。

3.3思考16例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)均為老年女性，我們認(rèn)為胃潰瘍穿孔多發(fā)生于中老年女性，多在飽食后，而胃穿孔時(shí)穿孔相對較大，漏出液較多，病人全身遭受化學(xué)刺激物及細(xì)菌侵襲較重。機(jī)體受到打擊較大，穿孔大時(shí)本身又不易愈合，再加上胃潰瘍Ⅰ型，Ⅳ型均為低胃酸，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑效果不好，再加上年老體弱機(jī)體功能差，生理修復(fù)慢，對這類病人應(yīng)擴(kuò)展開腹手術(shù)的適應(yīng)范圍為妥。

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