常志鋒　王梅　王漢松

【摘要】目的探討數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)在顳肌外與顳肌下的療效比較。方法2005年1月——2012年11月我科收集的額顳部顱骨缺損患者78例應(yīng)用數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)行顳肌外（38例）和顳肌下（40例）顱骨修補(bǔ)術(shù)后的臨床資料，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況，術(shù)后皮下積液、感染、出血、鈦網(wǎng)松動(dòng)，外觀異常、疼痛、咀嚼受限等情況進(jìn)行多方面指標(biāo)的比較。結(jié)果兩種修補(bǔ)方式在手術(shù)時(shí)間和出血量方面無明顯差異；顳肌外組術(shù)后并發(fā)癥明顯多于顳肌下組；術(shù)后舒適度方面，顳肌下組優(yōu)于顳肌外組。兩組術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣感染、皮下積液方面比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論應(yīng)用數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)行顳肌下修補(bǔ)更接近生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后病人滿意度高，功能恢復(fù)滿意，較顳肌外組更符合臨床要求。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化成型鈦網(wǎng)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；顳肌外；顳肌下；療效比較

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.056文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3560-01

額顳部顱骨缺損是神經(jīng)外科常見病，顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅是保護(hù)性及整形手術(shù)，同時(shí)對(duì)顱骨缺損的腦損傷患者有治療作用[1]。顱骨修補(bǔ)術(shù)在修補(bǔ)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)技巧及術(shù)后并發(fā)癥等方面存在爭(zhēng)議。本文回顧我科2005年1月——2012年11月收集的額顳部顱骨缺損患者78例，應(yīng)用數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后的臨床資料，比較顳肌外與顳肌下的兩種修補(bǔ)方式的療效優(yōu)缺點(diǎn)。

1資料與方法

1.1臨床資料2005年1月——2012年11月我科收集的額顳部顱骨缺損患者78例應(yīng)用數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)行顳肌外（38例）和顳肌下（40例）顱骨修補(bǔ)術(shù)后的臨床資料，年齡16-72歲，平均源42.6歲。顱骨缺損原因：腦出血額顳骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者24例，外傷額顳骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損48例，單側(cè)大腦半球腦梗死6例。其中雙側(cè)均缺損的9例，單側(cè)額顳頂缺損69例。平均缺損面積為9.5cm×13.5cm，其中最小缺損面積為8.0cm×7.5cm，最大為，13.5cm×14.0cm。本臨床觀察組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：患者第一次入院時(shí)病情嚴(yán)重，需手術(shù)治療，均采用額顳頂骨瓣開顱并去骨瓣減壓。手術(shù)后患者恢復(fù)良好，意識(shí)清楚能滿足隨訪要求。同意修補(bǔ)術(shù)式，無手術(shù)禁忌證，修補(bǔ)手術(shù)一般在顱骨減壓術(shù)后2.5-6.0個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

1.2修補(bǔ)材料均采用同一廠家的二維鈦網(wǎng)。64排螺旋CT行顱腦薄層掃描，采集掃描數(shù)據(jù)并進(jìn)行三維重建及數(shù)字化電腦塑形。

1.3手術(shù)方法患者在全身情況良好，神志清楚，無肺部感染，無顱內(nèi)高壓，顱骨缺損區(qū)皮瓣有塌陷，無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶。病例全部使用同一廠家的數(shù)字化成型鈦網(wǎng)及鈦釘，術(shù)前高溫高壓消毒滅菌。均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，沿原手術(shù)切口進(jìn)入，切開頭皮前用生理鹽水作帽狀腱膜下注射，沿帽狀腱膜下間隙銳性分離皮瓣。①顳肌外修補(bǔ)組：分離層面為帽狀腱膜與顳肌間，僅顯露骨窗前后及上部，懸吊顳肌筋膜于鈦網(wǎng)上，顳肌位于鈦網(wǎng)之下。②顳肌下修補(bǔ)組：分離層面為顳肌與硬腦膜間，完全顯露骨窗，懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)上，剝離顳肌后扇形縫合于鈦網(wǎng)上，顳肌作平骨窗緣的部分游離。兩組在皮瓣游離過程中出現(xiàn)硬膜破裂者，術(shù)中予以嚴(yán)密縫合。對(duì)術(shù)區(qū)妥善止血，將術(shù)區(qū)硬腦膜縫吊在鈦網(wǎng)上，將準(zhǔn)備好的鈦網(wǎng)覆蓋骨窗，以鈦釘固定鈦網(wǎng)于骨窗邊緣。頭皮分兩層縫，術(shù)后皮瓣下置入硅膠負(fù)壓引流管一根，從切口旁引出固定，接負(fù)壓引流球。術(shù)后常規(guī)抗炎，加壓包扎，48-72h拔出引流管，術(shù)后7-8d后拆線。

2結(jié)果

2.1顳肌外修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間平均100分鐘、術(shù)中出血量平均120ml；顳肌下修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間平均120分鐘、術(shù)中出血量平均150ml。通過CT掃描判斷恢復(fù)情況，從術(shù)后出血、皮下積液、感染、鈦網(wǎng)松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥以及外觀、咀嚼受限、疼痛等術(shù)后舒適度等情況進(jìn)行多方面的比較。

2.2隨訪時(shí)間及結(jié)果病例出院后均隨訪，其中顳肌外修補(bǔ)組38例，顳肌下修補(bǔ)組40例，隨訪時(shí)間3-15月，平均8.5個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較如下，顳肌外修補(bǔ)組：皮下積液2例，外形異常3例，咀嚼受限1例，疼痛1例；顳肌下修補(bǔ)：組皮下積液1例，外形異常0例，咀嚼受限0例，疼痛0例；兩組均無術(shù)后出血、感染及鈦網(wǎng)釘松動(dòng)。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，兩組間采用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），遠(yuǎn)期療效在鈦網(wǎng)松動(dòng)方面兩組無明顯差別，但在外形美觀、主觀舒適度方面顳肌下修補(bǔ)組明顯優(yōu)于顳肌外修補(bǔ)組。

3討論

隨著額顳骨瓣減壓術(shù)在臨床上的推廣及應(yīng)用，臨床上遇到越來越多的顱骨缺損的患者。由于額顳部缺損嚴(yán)重影響美觀，造成頭顱畸形，常有頭痛、頭暈、局部觸痛、焦躁不安、恐懼等癥狀，以及患者憂郁、疲倦及自卑可導(dǎo)致記憶力下降[1-2]。顱骨成形術(shù)不僅可以恢復(fù)顱腔生理密閉性，防止腦組織再次損傷，恢復(fù)了患者原有容貌，達(dá)到美觀的要求，同時(shí)還可改善患者神經(jīng)、認(rèn)知障礙[3]，更為重要的是對(duì)神經(jīng)功能有明顯的改善[4]。一般認(rèn)為通常選擇去骨瓣術(shù)后3-6個(gè)月病情趨于穩(wěn)定后行顱骨修補(bǔ)術(shù)。目前較理想的人工材料是鈦合金板。應(yīng)用數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損擁有明顯優(yōu)勢(shì)，最大程度地符合生理解剖形態(tài)，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，具有整形美容效果，提高患者的生活質(zhì)量[5]，臨床應(yīng)用價(jià)值廣泛。

顱骨修補(bǔ)手術(shù)有顳肌外及顳肌下兩種手術(shù)方式?；颊呙枋龅闹饔^舒適度欠佳主要包括術(shù)后外觀不對(duì)稱、疼痛及咀嚼受限[6]。采用顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損，可以縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)面較小，減少了出血，不易分破硬膜。顳肌外修補(bǔ)會(huì)對(duì)翼顳窩處的顳肌造成卡壓，早期患者的咀嚼會(huì)造成顳肌在鈦網(wǎng)下緣反復(fù)摩擦，引起充血水腫、無菌性炎癥發(fā)生，會(huì)使患者出現(xiàn)疼痛和咀嚼受限的問題，鈦網(wǎng)松動(dòng)發(fā)生機(jī)率增加。長期壓迫導(dǎo)致顳肌萎縮，外觀上出現(xiàn)不對(duì)稱情況。提供咬合力的顳肌主要是前部肌束，位于翼顳窩處，后期就會(huì)出現(xiàn)咬合力下降。顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)材料外露、松動(dòng)及局部切口感染等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。行顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損，做到了解剖復(fù)位，避免了顳肌的卡壓，較少發(fā)生疼痛等癥狀，術(shù)后觀察外形對(duì)稱。我們認(rèn)為，采用顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損，值得推廣。

我們有如下體會(huì)：避免感染，術(shù)前0.5-1h常規(guī)應(yīng)用足量有效抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，在分離皮瓣時(shí)采用低功率電凝，減少植片暴露時(shí)間。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，注意勤換藥。謹(jǐn)慎分離皮瓣，保持術(shù)野的清晰，邊分離邊止血，避免分破假腦膜層損傷腦組織。剖開顳肌時(shí)厚度要適中，分離顳肌時(shí)可先在骨窗邊緣將顳肌切斷，顳肌分離的厚度盡可能與顳骨的平面一致，橫向分離顳肌；一旦有破口應(yīng)嚴(yán)密縫合，縫合欠佳者用肌肉和EC膠封閉。止血要徹底，防止術(shù)后出血形成血腫；術(shù)后包扎要緊，減少頭皮滲血和積液。縫合時(shí)將顳肌拉緊并固定于鈦網(wǎng)上，恢復(fù)顳肌的解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)咀嚼功能。鈦網(wǎng)外常規(guī)放置負(fù)壓引流.既可引流創(chuàng)面滲血.防止硬膜外血腫發(fā)生，又可防止硬膜塌陷，皮下積液形成。對(duì)于顱骨缺損范圍大，硬膜塌陷明顯的患者，術(shù)后囑其平臥l周，使肉芽組織通過網(wǎng)孔貫穿生長。有效減少皮下積液形成。繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如有顱高壓癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查。

額顳部顱骨缺損患者采用顳肌下修補(bǔ)顱骨術(shù)取得了較滿意的療效。需對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，比如詳細(xì)評(píng)估；術(shù)中注意無菌操作、徹底止血、嚴(yán)密縫合等；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，盡量避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到更好、更滿意的治療效果，促進(jìn)額顳部顱骨缺損患者順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Yadla S，Campbell PG，Chitale R.et al.Effect of early surgery，material，and method of flap preservation on cranioplasty infections：a systematic review [J].Neurosurgery，2011，68（4）：1124-1129.

[2]蔡謙之.顱骨修補(bǔ)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（15）：220-221.

[3]Zhao X，Rizzo A，Malek B，et a1.Basilar skull fracture：a risk factor for transverse/sigmoid venous sinus obstruction[J].J Neurotrauma，2008，25（2）：104-111.

[4]Sancisi E，Battistini A，Di Stefano C，et al.Late recovery from posttraumatic vegetative state[J].Brain Inj，2009，23（2）：163-166.

[5]馬明，劉少壯.個(gè)性化鈦合金修復(fù)體行顱骨修補(bǔ)療效觀察[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2011，08（3）：163-164.

[6]黃警銳，肖虹，程凱敏，等.比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后行顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及特點(diǎn)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（9）：1132-1134.