范立云 張艷春 張艷華

【摘 要】飲食干預(yù)是治療糖尿病的一種非藥物降糖方法。以往糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)管理僅控制飲食，用非糖物質(zhì)替代糖類(lèi)藥物，一旦癥狀減輕或消除，感覺(jué)良好就停止，近來(lái)認(rèn)為糖尿病患者必須嚴(yán)格執(zhí)行和長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療，它對(duì)糖尿病具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】飲食干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)治療；糖尿病

糖尿病是一種終身疾病，飲食干預(yù)是幫助患者管理慢性病的可行而有效手段，也是糖尿病護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時(shí)也是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病致殘率的一項(xiàng)重要措施[1]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是治療糖尿病的一種非藥物降糖方法。以往糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)管理僅控制飲食，用非糖物質(zhì)替代糖類(lèi)藥物，一旦癥狀減輕或消除，感覺(jué)良好就停止，近來(lái)認(rèn)為糖尿病患者必須嚴(yán)格執(zhí)行和長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療，它對(duì)糖尿病具有重要意義。

1 營(yíng)養(yǎng)治療的意義[2]

1.1 通過(guò)降糖藥物和體育鍛煉及平衡飲食攝取使血糖盡可能維持在正常水平。

1.2 獲取理想的血脂水平。心血管疾患是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)治療能改善藥物引起的血脂異常。

1.3 供應(yīng)足夠的熱量維持合理的體重，提供青少年生長(zhǎng)發(fā)育所需，增加妊娠、哺乳和分解代謝疾病的能力供給。

1.4 預(yù)防和治療糖尿病的急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

1.5 合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以提供足夠的維生素和微量元素，改善整個(gè)身體狀況。

2 營(yíng)養(yǎng)治療方案

2.1 評(píng)估 患者每日的能量需求是由患者的活動(dòng)量決定的，食物的選擇必須考慮到患者的種族、宗教信仰和心理狀況。通過(guò)分析患者的臨床資料如身高、體重、體表面積、血脂水平、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)和肝、腎、甲狀腺功能以及生活起居和營(yíng)養(yǎng)攝入情況，對(duì)患者的生活習(xí)慣和機(jī)體代謝進(jìn)行評(píng)估。另外，對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪消耗的評(píng)估有利于營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)的確定。

2.2 確定治療目標(biāo) 治療目標(biāo)由患者、營(yíng)養(yǎng)師與保健人員協(xié)商確定，具有個(gè)體特異性和實(shí)現(xiàn)性。目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)會(huì)改變患者的飲食習(xí)慣和生活起居，必須注意營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)不是長(zhǎng)期、固定的，而應(yīng)隨著患者生活情況如工作環(huán)境、強(qiáng)度、作息時(shí)間的改變而變化。

2.3 治療方案 治療方案是根據(jù)目標(biāo)制定的。治療方案必須考慮代謝異常和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生問(wèn)題，同時(shí)也應(yīng)提供日常生活技巧及其有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，有助于患者的自我護(hù)理，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信念。有研究表明，患者掌握的相關(guān)知識(shí)越多，治療效果越好，存活時(shí)間越長(zhǎng)。

2.4 評(píng)價(jià) 對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)是決定營(yíng)養(yǎng)治療成功與否的唯一步驟。其評(píng)價(jià)是通過(guò)對(duì)臨床資料和非臨床資料的評(píng)估實(shí)現(xiàn)的，可以發(fā)現(xiàn)治療方案和目標(biāo)存在的問(wèn)題，了解患者解決問(wèn)題和自我管理能力，修正方案；一旦營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)完成，鼓勵(lì)患者精益求精，增強(qiáng)信心，更好地參與治療，使血糖長(zhǎng)期控制在一個(gè)理想水平。

3 營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療重點(diǎn)在于維持血糖、血脂和血壓在確定的目標(biāo)水平，適當(dāng)降低體重5～10kg，有利于目標(biāo)的完成[3]。肥胖患者可考慮采用特殊藥物和胃復(fù)位術(shù)減輕體重，一旦營(yíng)養(yǎng)治療方案確定，應(yīng)鼓勵(lì)患者一日多餐，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以消耗1046.70～2093.40kJ熱量，能促進(jìn)內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)的完成。達(dá)到預(yù)定目標(biāo)并沒(méi)有特定的治療方案，有很多可選方案，但重要的是必須讓患者參與方案的選擇，明白營(yíng)養(yǎng)治療的目的和方法，使患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)由短期向長(zhǎng)期轉(zhuǎn)變。

3.1 蛋白質(zhì) 目前研究支持糖尿病患者蛋白質(zhì)消耗與常人相同，該發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃中10%～20%的能量來(lái)自肉類(lèi)和蔬菜的蛋白質(zhì)。通常需要蛋白質(zhì)0.8～1.0g/（kg·d），糖尿病腎病患者則推薦0.8g/（kg·d），同時(shí)加強(qiáng)腸道營(yíng)養(yǎng)能明顯減慢疾病惡化，改善全身狀況[4]。營(yíng)養(yǎng)缺陷會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗受限，若每日蛋白消耗低于推薦量，應(yīng)采取其他方法來(lái)維護(hù)營(yíng)養(yǎng)平衡。另外，合并膿毒癥、壓迫性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷或糖皮質(zhì)激素治療者蛋白質(zhì)需要量應(yīng)酌情增加[5]。

3.2 脂肪 糖和脂肪提供每日熱量的80%～90%，能量需要量通常由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)血糖、血脂和體重來(lái)確定。美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃推薦由脂肪提供的能量不超過(guò)總量的30%，其中飽和脂肪與多聚非飽和脂肪分別提供的能量不超過(guò)10%，剩余10%～15%的能量由單不飽和脂肪提供。同時(shí)每日飲食攝入膽固醇不超過(guò)0.3g，當(dāng)血清低密度脂蛋白升高時(shí)，飽和脂肪提供能量不能超過(guò)7%，膽固醇攝入少于0.2g；甘油三酯水平升高，可相應(yīng)增加單不飽和脂肪的攝入，當(dāng)甘油三酯水平超過(guò)10g/L時(shí)，應(yīng)使用藥物防止胰腺炎的發(fā)生。

3.3 碳水化合物 蛋白質(zhì)需要量一旦確定，剩余熱量由脂肪和糖供給，而糖的需要量由患者飲食習(xí)慣、血糖和血脂來(lái)確定，受甘油三酯水平、傳統(tǒng)習(xí)俗和宗教信仰的影響?？偀崃康?0%～60%由糖提供。碳水化合物作為常量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)餐后血糖影響最大最快[6]，而且對(duì)餐前內(nèi)源性或外源性胰島素的需要較蛋白質(zhì)和脂肪的需要多。因此，控制飲食和碳水化合物的攝取能引起血糖水平發(fā)生較大改變。

3.4 纖維素 纖維素能治療和預(yù)防便秘，預(yù)防結(jié)腸癌、增加食欲和降低血清膽固醇。糖尿病患者對(duì)纖維素的需求要同常人一樣，20～35g/d，纖維素量增加過(guò)快會(huì)引起腸道副作用，須逐漸進(jìn)行。若所服藥物對(duì)水量無(wú)限制，應(yīng)多喝水，因?yàn)槔w維素?cái)z入過(guò)多，飲水較少也會(huì)導(dǎo)致便秘。

3.5 鈉鹽 通常糖尿病患者鈉鹽的攝入同常人無(wú)差異，3g/d。若患者有輕度或中度高血壓，每天鈉鹽攝入應(yīng)少于2.4g；若高血壓和腎病同時(shí)存在，不超過(guò)2g?？觳褪称泛吞妓犸嬃蠒?huì)增加鈉鹽的攝入，因此，糖尿病患者限制此類(lèi)食品對(duì)維持正常的血清鈉水平是非常重要的。

3.6 維生素和微量元素 通常糖尿病患者飲食能保證常量和微量元素的平衡，額外的補(bǔ)充是不必要的。微量元素鉻、鎂缺乏患者，補(bǔ)充后有利于血糖的控制，但鋅元素的補(bǔ)充與否對(duì)血糖控制無(wú)明顯影響。

利尿劑的使用須防止低鉀血癥的發(fā)生，另外，腎功不全患者使用血管緊張素抑制劑會(huì)引起高鉀血癥，故補(bǔ)充鉀鹽必須慎重，只有在機(jī)體確實(shí)缺鉀的情況下進(jìn)行。煙酸的補(bǔ)充能改善血脂，但會(huì)引起胰島素耐藥，導(dǎo)致血糖難于控制。目前尚無(wú)足夠的研究和證據(jù)支持糖尿病患者補(bǔ)充維生素和微量元素，因此，維生素和微量元素的補(bǔ)充必須在充分評(píng)價(jià)患者飲食和身體狀況的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3.7 酒精 酒精提供的熱量通常轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致體重增加。酒精通過(guò)肝臟能抑制糖異生，用胰島素或降糖藥物的糖尿病患者只飲酒而未吃任何東西，發(fā)生低血糖的可能性非常小。一般情況下對(duì)糖尿病患者酒精的攝取無(wú)明確的限制，但有胰腺炎、消化不良和神經(jīng)疾患病史的患者應(yīng)禁止飲酒。

4 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)。2006年在我國(guó)大城市的發(fā)病率已達(dá)總?cè)丝诘?%[7]，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的危害和沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)治療，可促進(jìn)血糖、血脂、體重等指標(biāo)的控制，從而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]shilubane HN，Potgieter E. Patientsand family membersknowledge and views regarding diabetes mellitus and its treatment[J]. Curationis，2007，2 （30） ： 58-65.

[2]AMERICAN DIABETES ASSOCATION. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2000，22（Suppl）：42-49.

[3]MARKOVIC T， JENKINS A， CAMPBELL L，et al.The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM[J].Diabetes Care，2009，21（4）：687-694

[4]ZARAZAGA A，GARCIA-DE-LORENZO L，GARCIALUNA P P，et al.Nutritional support in chronic renal failure： systematic review[J].ClinNutr，2001，20（4）：291-299.

[5]BOORD J B， GRABER A L， CHRISTMAN J W，et al.Practical management of diabetes in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164（10 Pt 1）：1763-1767.

[6]FRANZ M. Protein： Metabolism and effect on blood glucose levels[J].The diabetes educator，2010，23（4）：643-651.

[7]中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）http：//www.cds.org.cn/