周士華

【摘 要】目的：探討頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒的娩出方式，減少母嬰并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率和傷殘兒的發(fā)生率。方法：回顧性分析2008年9月至 2013年9月我院收治的64例頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中以臀牽引術(shù)娩出胎兒28例，頭位娩出胎兒38例，進(jìn)行分析比較母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：28例頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中以臀牽引術(shù)娩出的胎兒，無(wú)一例新生兒產(chǎn)傷，子宮切口延長(zhǎng)4例（14.3%），產(chǎn)后出血3例（10.%）；38例頭位娩出胎兒中，新生兒產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血）3例（7.9%），產(chǎn)婦子宮切口延長(zhǎng)10例（26.3%），宮頸裂傷8例（21.1%），產(chǎn)后出血10例（26.3%）。結(jié)論：頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中恰當(dāng)應(yīng)用臀牽引術(shù)娩出胎兒，可降低母嬰并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】頭位難產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；臀牽引術(shù)；母嬰并發(fā)癥

頭位難產(chǎn)是發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)，是由于胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道異常導(dǎo)致陰道分娩困難，此類難產(chǎn)多于臨床后期宮口近開全或?qū)m口開全后發(fā)現(xiàn)，因胎頭位置異常又不能經(jīng)陰道分娩者臨床多采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎頭娩出困難，容易造成新生兒產(chǎn)傷、母體子宮下段及宮頸裂傷等并發(fā)癥。本人五年來在頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用臀牽引術(shù)娩出胎兒，大大降低了母嬰并發(fā)癥。本文通過64例頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒的娩出方式分析，探討臀牽引術(shù)在頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2013年9月對(duì)64例在我院分娩的孕婦，均為臨產(chǎn)后期胎頭下降阻滯，產(chǎn)程進(jìn)展不佳，經(jīng)行陰道檢查、骨盆的再測(cè)量、胎兒體重的重新估測(cè)，符合頭位難產(chǎn)診斷[1]。產(chǎn)婦年齡23～38歲；孕次1～3次，初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕周30～42周，估計(jì)胎兒體重3300～3800g。子宮切口均為子宮下段橫切口，產(chǎn)后出血量的計(jì)算采用容積法，新生兒評(píng)分按Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 產(chǎn)前檢查情況 64例定期在我院門診產(chǎn)前檢查。骨盆外測(cè)量均在正常范圍，產(chǎn)前B超查均為頭位，雙頂徑90～lOOmm。

1.3 產(chǎn)程情況 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯45例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)9例。

1.4 胎方位及胎頭位置情況 陰道內(nèi)診及剖宮產(chǎn)術(shù)中確診胎方位，其中持續(xù)性枕橫位29例，持續(xù)性枕后位22例，高直位1例，面先露3例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例，繼發(fā)性子宮收縮乏力5例。胎頭下降情況S+2～3。

1.5 分娩方式 對(duì)64例患者經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗，改行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中打開子宮后，見暴露部位為胎兒耳朵中下部，則手伸入骨盆腔達(dá)胎頭頂部，向骨盆入口方向推托胎頭，以頭位娩出胎兒38例；如暴露部位為頸肩部（注：此種情況胎頭位置更低）則以臀位牽引娩出胎兒28例，難產(chǎn)剖宮產(chǎn)臀牽引術(shù)具體手法（以左枕橫位為例）：右手伸入宮腔，沿胎背方向經(jīng)胎臀、胎腿觸摸胎足，右手握持胎兒雙足沿胎兒胸前往胎頭方向徐徐牽引，當(dāng)胎兒下肢及臀部娩出至子宮切口外時(shí)，用大紗墊裹住胎臀，按臀位助產(chǎn)術(shù)娩出胎兒軀干、上肢及胎頭，此時(shí)胎頭娩出較為容易。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果見下表

3 結(jié)論

頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用臀牽引術(shù)娩出胎兒，可避免強(qiáng)行娩出胎頭造成的軟產(chǎn)道撕裂及新生兒產(chǎn)傷。

4 討論

難產(chǎn)處理不當(dāng)會(huì)給母兒帶來嚴(yán)重危害，可導(dǎo)致胎兒或新生兒產(chǎn)傷或死亡；有的雖然存活，但也可能遺留嚴(yán)重的后遺癥。給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。難產(chǎn)不但可引起子宮破裂、產(chǎn)后出血及感染等并發(fā)癥，個(gè)別甚至造成死亡。還可能遺留子宮脫垂及泌尿系生殖道瘺，致使病員長(zhǎng)期處于痛苦之中。因此做好難產(chǎn)的防治，降低孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率和傷殘率是婦幼衛(wèi)生工作的重要任務(wù)之一[3]。

近年來，在我國(guó)頭位難產(chǎn)的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)，已經(jīng)超過了難產(chǎn)總數(shù)的2/3以上[4]，頭位難產(chǎn)發(fā)生率較高，而且往往導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，子宮收縮乏力及胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦也比較疲勞，胎頭嵌頓于盆腔，上不去又下不來，處理起來比較棘手。勉強(qiáng)經(jīng)陰道分娩，需要胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對(duì)母兒均造成較大損害。行剖宮產(chǎn)術(shù)又因胎頭位置較低，使胎頭娩出困難。勉強(qiáng)經(jīng)頭位娩出，則對(duì)母體造成子宮切口延長(zhǎng)，軟產(chǎn)道裂傷，甚至損傷膀胱、輸尿管及大出血等。以往對(duì)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到胎頭深嵌骨盆腔撈取胎頭困難時(shí)多采用以下措施：①牽引胎肩，同時(shí)手伸入骨盆腔托胎頭，使胎頭退出骨盆，娩出胎兒，此法容易造成軟產(chǎn)道裂傷及新生兒產(chǎn)傷；②經(jīng)陰道上推胎頭協(xié)助撈取胎頭，易造成新生兒產(chǎn)傷，且會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。我院在近五年來，在頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中，遇到胎頭位置較低情況時(shí)根據(jù)術(shù)中情況，不再?gòu)?qiáng)行撈取胎頭娩出胎兒，而根據(jù)胎頭位置，如果先露已達(dá)坐骨棘下2cm，則大膽地采用臀位牽引娩出胎兒，取得良好效果。

頭位難產(chǎn)剖宮術(shù)中采用臀牽引術(shù)需要一定的技巧，若掌握不當(dāng)容易造成母兒損傷。注意事項(xiàng)：充分估計(jì)胎兒體重未達(dá)到巨大兒（巨大兒在宮腔旋轉(zhuǎn)難度大，且易造成產(chǎn)傷及子宮裂傷），掌握好臀牽引術(shù)的技巧，盡量握住胎兒雙足，應(yīng)按臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行，應(yīng)注意娩出下肢時(shí)應(yīng)沿胎兒胸前向胎頭方向牽拉，胎兒軀體及上肢娩出后，應(yīng)向母體頭側(cè)方向牽拉娩出胎頭，以免造成子宮切口及宮頸的裂傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版（上冊(cè)），人民衛(wèi)生出版社，2007：759

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[3] 凌蘿達(dá)， 顧美禮，難產(chǎn)（第二版）-《頭位難產(chǎn)》修訂版[M].重慶出版社2000：41

[4] 趙廣蕊， 薛惠梅.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）[J].2004，18，87.