尹以昌　羅成龍

【摘要】 目的：探討肱骨近端外側(cè)解剖型鋼板（PLHP）和肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療肱骨近端NeerⅡ-Ⅳ型骨折的方法及臨床療效分析。方法：應(yīng)用PLHP治療NeerⅡ—Ⅳ型肱骨近端骨折32例，為PLHP組；LPHP治療肱骨近端Neer Ⅲ-Ⅳ型骨折15例，為LPHP組。分別統(tǒng)計、對比分析兩組治療有效率。結(jié)果：47例經(jīng)6月至2年隨訪，骨折均達(dá)骨性愈合，根據(jù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評分法，PLHP組優(yōu)良率達(dá)90%；LPHP組優(yōu)良率達(dá)93%，兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PLHP、LPHP對肱骨近端骨折固定均為可靠，能夠達(dá)到解剖復(fù)位，有利于早期活動及功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折；解剖型鋼板；鎖定鋼板；內(nèi)固定

【中圖分類號】R681.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007—8517（2013）18—0077—02

肱骨近端骨折是臨床上較常見上肢骨折類型，據(jù)目前文獻(xiàn)報道，占全身骨折的5%，肱骨骨折的50%。其中75%發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，25%發(fā)生于暴力外傷的年輕患者。近年來，隨著患者對治療過程、結(jié)果要求的提高和手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療能夠減輕治療過程中的痛苦和減少肩部并發(fā)癥的發(fā)生，快速而可靠的療效已被越來越多的骨科醫(yī)師和患者所接受。針對肱骨近端NeerⅡ—Ⅳ型骨折，于2004年12月至2010年10月，采用肱骨近端外側(cè)解剖型鋼板（PLHP）和鎖定鋼板（LPHP）治療47例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料分析組隨機(jī)選取47例觀察對象，男性17例，女性30例，年齡17～79歲，平均43歲。骨折部位：左肩26例，右肩19例，雙側(cè)2例。致傷原因：摔傷20例，車禍傷26例，重物砸傷1例。按Neer分型，2部分骨折10例，3部分骨折25例，4部分骨折12例，合并脫位7例。將47例患者按固定方法不同分為PLHP組（32例）和LPHP組（15例）；兩組患者的一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、心電圖和B超等檢查，并行肩胛骨正位片、肩胛骨側(cè)位片、腋位x線片確定骨折的類型。若X線片難以明確骨折形態(tài)、關(guān)節(jié)面的損傷和移位，行CT檢查進(jìn)一步明確。MRI對軟組織損傷的診斷有明確意義。疑有肩袖、二頭肌腱、孟緣損傷時，術(shù)前完善MRI檢查。手術(shù)一般在受傷后3～7d左右進(jìn)行。對復(fù)雜的肱骨近端骨折和老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前準(zhǔn)備同種異體人工骨。

1.3 手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織，于胸大肌與三角肌間隙分離，保護(hù)好頭靜脈，將三角肌拉向外側(cè)，胸大肌與頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨近端，切開部分關(guān)節(jié)囊，盡量保護(hù)好關(guān)節(jié)囊和肩袖組織血運。清除骨折端間的凝血塊和軟組織，適當(dāng)剝離骨折近端的骨膜，找到相應(yīng)的復(fù)位標(biāo)志。如合并肱骨頭脫位，先行撬復(fù)位。如系粉碎骨折或骨質(zhì)疏松患者，使用同種異體人工骨作肱骨頭和近端髓腔內(nèi)填塞植骨，充填骨缺損，再將大的碎骨片回復(fù)，用克氏針作臨時固定。選擇適合的PLHP和LPHP安置于肱骨大小結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，鋼板高度不超過大結(jié)節(jié)，放置于肱骨大結(jié)節(jié)近端頭側(cè)5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端10mm處。PLHP肱骨頭松質(zhì)骨螺釘至少3板，LPHP在導(dǎo)向器導(dǎo)向下肱骨頭至少固定鎖定螺釘3枚，皮質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端的肱骨干。注意螺釘長度不應(yīng)穿過關(guān)節(jié)面。小結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖損傷可使用可吸收線經(jīng)鋼板上的小孔縫合固定，各骨折塊間用拉力螺釘固定。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理后頸腕節(jié)帶固定3～4w。術(shù)后3d開始主動腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2w肩關(guān)節(jié)鐘擺式鍛煉及被動前屈、外旋，4w后開始增為被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，8w左右經(jīng)X線片證實有骨痂生長；骨折線稍模糊后開始主動功能鍛煉，加強(qiáng)上舉、前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉，3月后開始力量鍛煉。

2 結(jié)果

47例均獲隨訪，時間為4月至2年，平均15月?；颊吖钦劬@臨床愈合，時間為4～6月，平均5月，術(shù)后骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，無切口感染、鋼板斷裂、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。PLHP組1例術(shù)后1月發(fā)生松質(zhì)骨螺釘松動，骨折無移位，經(jīng)制動，輔以石膏固定1月，術(shù)后6月骨折愈合。15例植同種異體骨后術(shù)后低熱1w，體溫不高于38.0°，5例植骨后術(shù)口紅腫，經(jīng)換藥后達(dá)甲級愈合。根據(jù)術(shù)后8、12w和6、9、12月復(fù)診檢查，肩關(guān)節(jié)活動情況和X線片結(jié)果。采用Neer評分法評定療效。Neer評分標(biāo)準(zhǔn)為100分，評分條件從疼痛程度、活動范圍、使用力度3方面制定。疼痛分別按：無疼痛30分，有輕微疼痛20分，有中度疼痛10分，有嚴(yán)重疼痛0分；肩關(guān)節(jié)活動范圍分為：前屈、后伸、外展、內(nèi)收上舉、外旋和內(nèi)旋7種活動變相加（正常人最大活動度數(shù)和均550°），每10。得1分共55分；使用力度得分為：基本正常15分，力量稍差10分，嚴(yán)重?zé)o力5分，共15分。每肩最高得分100分，90分以上為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差。PLHP組：優(yōu)19例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率90%。LPHP組：優(yōu)8例，良6例，可1例，優(yōu)良率93%，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 治療原則的確定肱骨近端骨折是指肱骨外頸以上部位的骨折，按Neer分型來確定治療原則，一部分骨折基本不需要手術(shù)治療；二部分骨折中，大結(jié)節(jié)骨折移位大于0.5cm的，因為愈合后容易引起肩外展肌無力，抬肩困難，遺留肩部疼痛，主張手術(shù)治療。針對合并肩關(guān)節(jié)脫位和肩袖損傷患者，術(shù)中應(yīng)修補(bǔ)肩袖。三部分以上骨折保守治療困難，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。肱骨近端骨折多發(fā)生于老年人和高能損傷的青年人。老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端骨質(zhì)缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，呈“蛋殼”狀，使大結(jié)節(jié)及外科頸成為骨折受力薄弱點，所以低能量損傷也可造成骨折，且極易粉碎，造成復(fù)雜的骨折，手術(shù)治療的目的是爭取理想的復(fù)位，堅強(qiáng)有效的內(nèi)固定，盡可能保留肱骨頭的血液循環(huán)供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，爭取早期開始功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)凝結(jié)。以往采用克氏針、螺釘、張力帶固定，雖然創(chuàng)傷較小，經(jīng)濟(jì)便宜，但固定不牢固度不足，不能有效控制旋轉(zhuǎn)，容易產(chǎn)生螺釘、克氏針?biāo)蓜踊蛲顺?。三葉草鋼板、角型鋼板或“T”型鋼板對于骨質(zhì)疏松或復(fù)雜性的肱骨近端骨折，很難達(dá)到有效固定，在功能鍛煉時易發(fā)生螺釘松動，骨折移位和內(nèi)固定失敗。術(shù)后制動時間較長，常出現(xiàn)肩袖粘連、關(guān)節(jié)功能受限和疼痛。

3.2 PLHP和LPHP的優(yōu)點

3.2.1 PLHP的優(yōu)點①PIMP設(shè)計符合肱骨近端的解剖特點，對骨折貼附好，術(shù)中無需折彎和塑形處理，鋼板可作為復(fù)位標(biāo)志的一種參照，手術(shù)簡便，減少術(shù)后肩峰撞擊和肱二頭肌腱的干擾；②肱骨近端解剖鋼板相對膨大，螺釘孔相對較多，可從不同位置及方向固定肱骨頭及各處較大的骨折塊，立體交叉的固定有效地防止肱骨頭的旋轉(zhuǎn)和骨折塊移位，螺釘可跨越骨折線提供堅強(qiáng)固定臂；骨折固定可靠，有利于早期功能鍛煉；③鋼板預(yù)留小孔有利于骨塊的臨時固定，并可通過其對肩袖損傷的修復(fù)；術(shù)中對軟組織剝離少，有利于骨折愈合，保障肱骨的血運；④價格低廉，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 LPHP的優(yōu)點①符合生物力學(xué)特點，螺釘與接骨板成角穩(wěn)定固定，固定堅強(qiáng)可靠；②設(shè)計符合肱骨近端的特殊解剖形態(tài)，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定，來對骨塊進(jìn)行加壓，無需對鋼板進(jìn)行預(yù)彎和塑形；③肱骨頭螺釘向不同方向交叉設(shè)計，使內(nèi)固定物具有較好的錨合和較高的抗撥出力，固定較其它明顯加強(qiáng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折或粉碎性骨折；④邊緣帶有多個縫合孔，有利于關(guān)節(jié)囊及肩袖的修復(fù)，也可作為克氏針臨時固定骨折塊的針孔及粉碎性骨折的縫合固定；降低肩峰撞擊綜合征的發(fā)生率，同時允許術(shù)后早期開始功能恢復(fù)性鍛煉，為促進(jìn)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

3.3 術(shù)中注意事項①PLHP、LPHP近端不超過肱骨大結(jié)節(jié)，宜放置于大結(jié)節(jié)下至少0.5cm，以防止術(shù)后肩峰撞擊綜合征；②術(shù)中注意勿損傷腋神經(jīng)，如三角肌止點剝離過多，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)注意修補(bǔ)三角肌止點，并注意對關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復(fù)，以免遺留肩部疼痛和外展無力；③盡量減少對軟組織骨膜的破壞，降低肱骨頭缺血壞死與骨不連的發(fā)生；④避免損傷頭靜脈和肱二頭肌長頭腱；⑤行C臂X線光機(jī)檢查了解肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)拈L度，防止螺釘突出關(guān)節(jié)面；⑥可行自體或異體骨做肱骨頭和近端髓腔填塞植骨，增加骨含量，恢復(fù)局部解剖關(guān)系，增強(qiáng)內(nèi)固定的把持力；防止骨折復(fù)位后移位和內(nèi)固定物松動；⑦術(shù)后早期進(jìn)行適宜的功能鍛煉，防止肩袖粘連和肩關(guān)節(jié)凝結(jié)。

綜上所述，認(rèn)為PLHP、LPHP治療肱骨近端骨折固定可靠，是治療肱骨近端骨折首選的治療方法。針對肱骨近端骨折患者，PLHP在減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上占有明顯的優(yōu)勢，主要適用于中青年患者。對復(fù)雜的肱骨近端骨折和老年骨質(zhì)疏松患者，鎖定鋼板（LPHP）較近端解剖鋼板（PLHP）具有優(yōu)越性和可靠性，應(yīng)作為首選。