沈敏捷　苗乃棣

【摘要】目的：探討平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及治療。方法：對(duì)我院自2005年7月至2012年9月226例實(shí)施平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性地分析。結(jié)果：隨訪8個(gè)月至3年，平均22個(gè)月，226例無一例近期復(fù)發(fā)，出現(xiàn)傷口處慢性疼痛或異物感6例、患側(cè)下肢大腿內(nèi)側(cè)劇烈牽拉性疼痛5例。結(jié)論：平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（以下簡稱“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”）有損傷小、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但仍有一定的術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后慢性疼痛，給患者以后生活造成較大的影響。正確的手術(shù)操作可減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，恰當(dāng)?shù)闹委熆商岣呋颊咝g(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)；慢性疼痛；原因；治療

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-238-02

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛是指疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)存在時(shí)間超過3個(gè)月，范圍超過手術(shù)累及區(qū)域的疼痛，是該手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。近年來，隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)的普及，術(shù)后慢性疼痛有逐漸增多的趨勢(shì)。江蘇省蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院外科對(duì)自2005年7月至2012年9月226例實(shí)施平片式無力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性地分析，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組226例共247側(cè)腹股溝疝，21例為雙側(cè)，205例為單側(cè)，191側(cè)為腹股溝斜疝，19例為腹股溝直疝，7例為股疝，9側(cè)為腹股溝復(fù)合疝。16例為復(fù)發(fā)疝（13例1次手術(shù)后復(fù)發(fā)，3例2次手術(shù)后復(fù)發(fā)）。其中男206例，女20例，年齡34～80歲，平均61歲。

1.2手術(shù)方法：226例中176例在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，6例為全麻，局麻44例。取腹股溝斜切口，長約5～6 cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結(jié)扎疝囊。對(duì)疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜作適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)，將人工補(bǔ)片修剪后平整覆蓋于精索后方，按照Lichtenstein[1]法修補(bǔ)腹股溝管后壁?？p合腹外斜肌肌腱、皮下組織和皮膚。

2結(jié)果

隨訪8個(gè)月至3年，平均22個(gè)月，226例無一例近期復(fù)發(fā)，出現(xiàn)傷口處慢性疼痛或異物感6例、患側(cè)下肢大腿內(nèi)側(cè)劇烈牽拉性疼痛5例，切口慢性疼痛并發(fā)癥占全部手術(shù)患者約4、87%。經(jīng)過物理治療、局部封閉治療、藥物治療及局部小針刀松解治療，疼痛緩解或消失，僅一例需手術(shù)取出補(bǔ)片。

3 討論

3.1無張力疝修補(bǔ)術(shù)切口慢性疼痛的原因：近20年來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其復(fù)發(fā)率低、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式，但術(shù)后引起的慢性疼痛長期以來一直是該手術(shù)最不引起重視而又最常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)[2、3]報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)6%～12%，發(fā)病原因主要有以下因素：

3.1.1手術(shù)當(dāng)中對(duì)神經(jīng)的牽拉、分離、顯露、鉗夾和不恰當(dāng)?shù)目p合是術(shù)后慢性疼痛的原因之一[4]。

3.1.2人工內(nèi)環(huán)口太小，卡壓精索，日后會(huì)影響睪丸的血液循環(huán)，產(chǎn)生局部疼痛不適還有異物感。

3.1.3體格瘦弱者或骨盆扁平的患者：補(bǔ)片觸及生殖股神經(jīng)或股神經(jīng)，引起患側(cè)大腿的疼痛或牽拉痛，本組4例患肢牽拉痛者均為老年體格瘦弱者。

3.1.4不恰當(dāng)?shù)目p合：恥骨結(jié)節(jié)處縫合過深，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)縫在神經(jīng)、肌肉上是可能引起術(shù)后活動(dòng)疼痛的原因。

3.1.5補(bǔ)片固定后不平整，補(bǔ)片皺縮，術(shù)后纖維瘢痕局部增生形成痛性硬結(jié)[5]。聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片是當(dāng)今外科領(lǐng)域使用最廣泛的植入體之一，但它的表面粗糙，與周圍組織形成粘連，植入體內(nèi)后隨即啟動(dòng)宿主組織的（亞）急性炎癥反應(yīng)并伴有持續(xù)的纖維化過程和發(fā)生機(jī)械性固定，由于炎癥反應(yīng)重，可導(dǎo)致植入體內(nèi)后，補(bǔ)片長度皺縮20%或僅有最初大小的40%，有時(shí)可出現(xiàn)折疊和銳利的邊緣[4]，產(chǎn)生異物感和神經(jīng)血管的壓迫，造成慢性疼痛。

3.2平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后慢性疼痛的預(yù)防

3.2.1術(shù)中規(guī)范操作，避開神經(jīng)縱行切開提睪肌分離精索和疝囊，既不會(huì)損傷神經(jīng)又不會(huì)引起出血。

3.2.2人工內(nèi)環(huán)口不能太大，也不能太小。太大可引起術(shù)后復(fù)發(fā)，太小因精索卡壓，

3.2.3平片不能太小，游離腹股溝盒大小適合，使補(bǔ)片放置平整，中間稍隆。

3.2.4補(bǔ)片恥骨結(jié)節(jié)處縫合時(shí)勿過深，要縫在筋膜上而不是縫合在骨膜上，更不是縫在骨頭上，骨膜神經(jīng)豐富，縫合過深勢(shì)必造成術(shù)后慢性疼痛。

3.2.5目前已經(jīng)有輕量型補(bǔ)片問世，它的網(wǎng)孔更大，重量更輕，更加柔軟，組織相容性好，可避免植入物周圍慢性纖維化而引起疼痛[6]。

3.3平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的治療

3.3.1局部物理治療加用非甾體類抗炎藥。局部物理治療有針刺、微波、超短波等，對(duì)部分患者因長期疼痛影響工作和休息的可加用三環(huán)類抗抑郁藥。

3.3.2局部封閉加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。對(duì)有明顯的神經(jīng)感覺分布區(qū)域疼痛的患者采用神經(jīng)阻滯治療，用利多卡因加曲安萘德作局部阻滯注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)的周圍，可重復(fù)多次注射。加用甲古胺片營養(yǎng)神經(jīng)治療，大部分患者經(jīng)過治療可明顯緩解。

3.3.3小針刀局部松解。對(duì)局部物理治療、封閉治療、藥物治療無效的患者可采用局部小針刀松解術(shù)，本組3例患者經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的理療科醫(yī)生行小針刀局部松解后，疼痛癥狀減輕至消失。

3.3.4手術(shù)取出補(bǔ)片。對(duì)非手術(shù)治療無效，頑固性的疼痛，患者不能忍受，持續(xù)6個(gè)月以上者，才考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式為神經(jīng)切斷術(shù)或神經(jīng)切斷加網(wǎng)片取出術(shù)，本組一例經(jīng)非手術(shù)治療無效，10個(gè)月后行網(wǎng)片取出術(shù)，取出后癥狀消失。

參考文獻(xiàn)

[1] Kurzer M，Belsham PA，Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am，1998，78：1025.

[2] Zib M，Gani J.Inguinal hernia repair-where to next. ANZJ Surg，2002，72（8）：573.

[3] 張立成，石俊忠，孫惠軍.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因及對(duì)策.中華全科雜志，2008，08.829

[4] 陳杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1.

[5] 楊建光，于作夫.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥40例分析.中國誤診學(xué)雜志，2007（9）：2099-2100.

[6] 馬頌章.無張力山修補(bǔ)手術(shù)的一些問題.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：67-68.